重症急性胰腺炎的外科治疗

李盾

(广东省深圳市龙岗区沙湾医院 广东深圳 518114)

重症急性胰腺炎(SAP)所指的是急性胰腺炎并伴有器官功能障碍、或出现脓肿、坏死等并发症患者。该病特点:发病急,来势凶猛,并发症比较多,死亡率高,近来来,发病率在不断地上升。一直以来,重症急性胰腺炎都受到了广发重视,是临床治疗的研究热点。但治疗效果仍有待进一步提高,现将我科在2000～2008年收治的78例重症急性胰腺炎患者的临床资料进行分析,提出一些针对SAP治疗的方法和经验,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共78例,都依据临床,CT等做明确性诊断,患者有明显体征,如突发性腹痛、呕吐、恶心、腹胀等症状出现,同时血液白细胞明显增高,血尿淀粉酶上升。其诊断符合全国统一的SAP诊断标准[1]。这78例患者中,男40例,女38例,年龄在20～80岁,平均年龄(44.7±9.5)岁。胆源性胰腺炎患者44例,非胆源性胰腺炎患者34例。重症Ⅰ级患者48例,重症Ⅱ级患者30例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗 手术治疗方案:(1)对于胆源性胰腺炎,一定要解决胆道梗阻,为胆道引流；务必要清理坏死感染的胰腺组织,除脓,清理创口,胰腺被膜要切开减少张力。之后开始用生理盐水清理腹腔,使用多管胰腺床壁引流,使用营养性空肠造瘘。(2)方法:要清除胰腺感染的坏死组织,使用小网膜腔灌洗,加以多管引流。若出现胰外腹膜病状,就要针对腹膜后坏死组织的清理及其引流,而对于有胆道梗阻或者胆道感染者,要进行胆总管切开引流。如若坏死组织感染面太大,病情严重的患者,就要做胃造瘘及其营养空肠造瘘。必要时,创面部分要适当敞开。

1.2.2 非手术治疗 要禁食,禁止饮水,给胃肠减轻压力。要积极地补充血容量,要积极地使用抑制胃酸还有胰腺分泌药物,如氟尿嘧啶,甲氰咪胍等。要预防并控制感染,及时地使用抗生素药物。早期还要注意使用低分子右旋糖酐或者中药复方丹参注射液,来改善胰腺微循环。除此外要运用营养疗法,当以肠外营养(TPN)为主[2]。同时要使用预防霉菌的感染药物,再针对其症状进行镇静,解痉挛等处理。在此基础上,还要促进肠胃蠕动恢复,及胆汁排泄,在早期,针对胃管要运用硫酸镁。另外对于一些患者还要注意急性呼吸窘迫症。及其急性肾衰竭。要定期做B超监视,CT扫描观察胰腺周围的变化。

表1 非手术与手术治疗SAP的疗效比较分析

1.3 统计学方法

通过统计学处理,对手术治疗组与非手术治疗组进行比较分析,统计学处理方法采用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效

非手术治疗60例均无并发症发生,死亡3例,死亡患者均为重症Ⅱ级患者。死亡原因为腹腔感染过重及多脏器管衰竭。手术治疗死亡2例,由于合并胰腺坏死感染导致。非手术治疗与手术治疗的并发症发生率差异无统计学意义(χ2=1.15,P>0.05)。

2.2 相关因素

非手术并发症很小,手术并发症则有急性肾功能衰竭、凝血功能障碍、腹腔大出血、十二指肠瘘、切口发生感染等等,如表1所示。

3 讨论

对于重症急性胰腺炎的外科治疗,随着治疗手段的不断改变,近来绝大多数的SAP都用非手术治疗,这种手术策略已经被越来越广泛地应用,尤其是重症Ⅰ级患者的疗效十分显著,在本组研究的患者中,在对其实施非手术治疗的同时,也在积极主动地做好术前准备,双管齐下以保证万无一失[3]。例如在以下症状出现时,要考虑手术治疗:(1)重症急性胰腺炎又伴随胆道梗阻的患者。(2)确诊胰腺坏死感染的患者。(3)使用非手术治疗到达极限,没有任何反应,时间超过24h。同时腹腔渗血,淀粉酶有明显增高,或者涂片检查时,白细胞升高,并伴随严重的中毒症状。(4)积极地进行非手术治疗,可病情反而加重,而且在B超等显示下,胰外有浸润范围不断扩大的现象。(5)病情发展极其迅猛,出现了休克,或者肺功能损害等症状的患者。(6)很难排除是否存在其他原因所导致的急腹症患者。如合并的胃穿孔等等。

通过非手术组与手术组的比较分析,重症Ⅰ级患者的治愈率对比下并无统计学意义(P>0.05)。因此认为手术率的增加对治愈率和降低死亡率没有明显好处。故此要严格地把握好手术指征,确切地把握时机[4]。以非手术综合治疗法做为主要治疗手段,手术治疗为辅的外科治疗策略。从而而提高治愈率和降低死亡率。

另外对于并发症的处理,非手术治疗的轻度及重度患者,因胆总管下端的小结石,经内镜鼻胆管的引流或者肝胰壶腹括肌切开手术,引流胆汁,要减少胆汁的返流胰管,均取得了满意的疗效。而对于手术治疗后的轻度和重度患者,并发胰腺脓肿,可行手术扩创并置管引流。反复换药治愈。

总之,SPA患者的病情演变迅速,个体的差异大,在治疗策略上一定要遵循非手术治疗为主的治疗方法,但也要根据临床的特点,不可教条行事。力争降低胰腺坏死的感染病死率,要做到早期诊断,及早治疗。

[1]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志,2008,35(12):773～775.

[2]张圣道.重症急性胰腺炎诊治原则草案汇[J].中华外科杂志,2009,39(12):963～964.

[3]沈平云,朱五葆,金庆丰.急性坏死性胰腺炎的非手术治疗[J].中华肝胆外科杂志,2009,5(2):94～96.

[4]姜洪池,孙备,张伟辉,等.重症急性胰腺炎手术时机及手术指征的探讨(附172例报告)C17[J].中华肝胆外科杂忠,2008,6(2):127～128.