腰椎间盘突出症胶原酶盘外溶解治疗的临床观察

赵世平 柳建军 薄进保

山西 030003太原市太钢总医院介入科（赵世平 柳建军 薄进保）

胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突症是目前非手术治疗中的一种介入疗法。作者自1997年开始对150例腰椎间盘突出症进行国产胶原酶盘外注射治疗，并对近期（3个月）、中期（6-12个月）、远期（1-3年）进行了随访，随访方法是门诊定期复查或电话随访。认为该治疗方法近期疗效确切，中期疗效增强，远期疗效持久而稳定，是值得推广的新方法。

1 材料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 150例中男97例，女53例，平均年龄45岁（19-65岁），平均病程21个月（3个月-15年）。全部病例均行L3-S1的CT或MRI扫描，并拍腰椎正侧位像，根据病史、症状、体征、影像表现符合为确立诊断的标准，其中单椎间盘突出54例（L3-L4间盘突出1例；L4-L5间盘突出33例；L5-S1间盘突出20例），多椎间盘突出96例（见表1）。所有患者均采用L4-L5椎间盘的左或右侧穿刺，穿刺成功率100%，接受治疗的患者入院，平均住院数为4天。

1.1.2 适应证 具有典型的临床症状，影像学相符合为腰椎间盘突出症；病程超过3个月，经其它保守治疗无效的20岁以上65岁以下患者。禁忌证：腰椎间盘膨出并明显的退行性改变，如骨性椎管狭窄或侧隐窝狭窄或黄韧带肥厚钙化、马尾神经综合征、腰椎滑脱、妊娠妇女和14岁以下儿童、过敏体质者、明显的人格障碍者。

表1 椎间盘突出部位构成比

1.2 操作方法

1.2.1 术前准备 凡接受治疗的患者须做血常规及出凝血时间检查，必要时进行心电图或其它检查。术前半小时以50%葡萄糖注射液20ml加入地塞米松5mg静脉推入，以防止过敏反应。

1.2.2 注射技术 患者侧卧于X光机手术台上，患侧位置在下。在电视屏前确定L4-5间隙后，做皮下组织局部麻醉。用长15cm的静脉穿刺针在距背部中线6～12cm处穿刺，针身与躯干矢状面呈45～70度角，沿横突轻轻滑向椎间孔到达硬脊膜前腔，然后将胶原酶1200U溶于0.9%的生理盐水5～6ml中，并将其缓慢注入。术后患者采取头高脚低患侧卧位12小时（以突出间盘最低），使用抗菌药预防感染。

2 结果

注射胶原酶后，酶剂发挥作用是胶原酶蛋白降解的过程需要一定时间。疗效显示具有缓慢发挥——逐渐增强——保持稳定的特点。根据改善的Macnab[1]疗效评定标准（优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作。良：偶有疼痛，能做轻工作。有效：有些改善，仍有疼痛，不能工作。差：有神经根受压表现，需进一步手术治疗）进行评定。150例均进行了近期、中期、远期疗效的评定。近期优良率64.67%，总有效率83.3%，远期优良率76.67%，总有效率88.67%（见表2）。经x2检验，P＜0.01。与论文报道相近。认为近期、中期、远期疗效有明显差别，远期疗效更稳固。

表2 150例患者近期、中期、远期疗效

3 讨论

3.1 关于胶原酶溶解术的机理 正常的椎间盘是纤维环、髓核、软骨板构成的。髓核中胶原纤维占干重的25%，胶原纤维定向排列成疏松的立体网络。纤维环中胶原纤维含量更高，占干重的60%。当椎间盘突出时，髓核中水分含量下降，胶原含量可增加至60%。因此，无论突出的是髓核或是纤维环包绕着髓核向外突出，其成分都是以胶原纤维为主，胶原酶均能迅速选择性溶解髓核和纤维环，而不伤害邻近的血管及其它组织[1,2,6,9]。

3.2 盘外注射理论依据 胶原酶溶解术分为椎间盘内注射（简称盘内注射）和硬膜前腔椎间盘突出部位注射（简称盘外注射）。美国1964年开始采用木瓜凝乳蛋白酶（简称木瓜酶）治疗腰椎间盘突出症[1,2]。木瓜酶的酶靶是髓核内的粘多糖，选择性差。而胶原酶问世后仍沿用盘内注射法。盘内注射可使酶液聚集，作用充分。但胶原酶分解时髓核内膨胀压增加，疼痛反应剧烈。盘外注射酶液直接到达脊髓或神经根的椎间盘突出处[3、5、6、7]，我们认为：①腰椎间盘突出多为髓核和/或纤维环一并向外侧突出，在椎间孔处刺激挤压神经根是产生临床症状的关键。盘外直接注射能迅速充分的切实的溶解突出间盘组织，但突出间盘组织一定要撕破后纵韧带暴露于硬脊膜前腔和胶原酶接触才有效。②单椎间盘突出患者占36%，而多椎间盘突出患者占64%。盘外注射对多椎间盘突出患者可进行一次性注射更为合适。③盘外注射疼痛反应轻微，术后观察时间不须过长，不需长时间住院和卧床，患者容易接受。

3.3 关于过敏反应及损伤 综合国内外的有关文献使用胶原酶尚无过敏反应发生[3、8]。但胶原酶作为一种生物制剂，仍存在着过敏反应的可能性，关于神经损伤国内报道在全麻下操作出现2例[6]。也有报道胶原酶误入蛛网膜下腔导致化学性脑膜炎和马尾神经粘连。反复穿刺也将造成组织出血增生引起硬膜囊、神经根周围组织粘连[5、6、7]。我们体会盘外注射要在X线机引导下进行，一但出现神经根损伤应停止注射。如有脑脊液流出要更换注射部位或再择日注射。我门所治疗的全部病人无一例出现过敏反应及任何损伤。

3.4 关于影响疗效的因素 根据国内外报道胶原酶溶解术的疗效与病人的年龄、病史长短、椎间盘突出类型及有无并发症有关[5、6、7、10]。在这里适应证的选择至关重要。对于有轻度骨质增生，轻度突出物钙化，但仍以椎间盘椎间盘突出为主要因素的患者列为适应证同样能取得较为满意的疗效。而对以黄韧带肥厚钙化，小关节肥大增生为主的椎管狭窄或侧隐窝狭窄的患者是绝对禁忌证[5、6、7、11]。对突出间盘组织没有撕破后纵韧带暴露于硬脊膜前腔是胶原酶盘外注射的相对禁忌证[8]，除此之外疗效与术者的操作技术也有直接的关系，术者要具备高度的责任心，轻柔的动作，娴熟的技术，一针到位尤为重要。

4 结论

经临床验证，胶原酶溶解术确实是一种疗效肯定、经济安全、值得推广的非手术疗法。

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