微超声探头检查在胃癌术前分期中的临床应用

李 力 蔡 敏 程峰涛 王 斌

微超声探头（ultrasonic miniature probe，UMP）检查是经内镜活检钳道插入超声小探头进行消化道腔内探查，较易通过腔内狭窄部位。采用UMP对胃癌进行超声检查，可以显示肿瘤组织与胃壁各层次的关系，根据病变累及或浸润深度，以判断胃癌术前T、N分期。胃癌的浸润深度及淋巴结转移的范围，一直是外科医师在术前选择治疗方案中十分关注的问题。准确的临床分期对胃癌患者治疗方案的选择非常重要。应用超声内镜对胃肠道肿瘤患者进行术前临床分期和术后随访在国外已有应用[1]，国内报道不多。本研究运用UMP对胃癌进行T、N分期，且与术后病理对照，评价其临床应用价值，为今后更合理地选择诊断方法及治疗方法提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年1月至2009年6月随机对40例病理确诊的胃癌患者进行术前经内镜UMP检查。其中男性26例，女性14例，年龄44～82岁，中位年龄63岁。病灶位于胃窦18例，胃体10例，胃底贲门8例，胃角4例。40例均行胃癌根除术。40例中腺癌36例，印戒细胞癌4例。

1.2 仪器设备

FUJINON-702超声内镜，频率为12MHz。

1.3 术前准备

准备同常规胃镜检查，UMP检查前肌肉地西泮10mg、654-2针10mg避免胃蠕动造成的干扰。

1.4 检查方法

采用FUJINON SP-702 UMP，探头频率为12MHz。采用脱气水充盈法进行超声扫描。胃镜发现癌性病灶后即从活检孔道注入脱气水约200mL，使病灶浸泡在脱气水中。再从活检孔道插入UMP，置UMP于胃腔中央脱气水中并垂直于病灶，移动UMP对病灶前后进行实时扫描观察病灶的最深层边界，记录超声图像。

1.5 评价标准

正常胃壁的电子超声内镜图像分为5层，由胃腔内向外依次为：第一层：高回声带（界面波及黏膜层）；第二层：低回声带（黏膜肌层）；第三层：高回声带（黏膜下层）；第四层：低回声带（固有肌层）；第五层：高回声带（浆膜层）。肿瘤侵犯胃壁层次（T分期）：胃恶性肿瘤多显示中、低回声图像，肿瘤浸润胃壁表现为相应层次的回声结构破坏或中断。其中肿瘤的浸润深度以破坏的最深一层为判断标准。T1期：肿瘤侵犯黏膜肌层或黏膜下层；T2期：肿瘤侵犯固有肌层；T3期：肿瘤侵犯至浆膜层；T4期：胃壁五层结构破坏，肿瘤穿透浆膜并侵犯临近器官。淋巴结评判N-：无淋巴结转移；N+：有淋巴结转移。淋巴结评判（N）：对胃壁周围形成圆形或椭圆形的低回声结构，且内部回声相对不均，边缘较整齐者视为转移性淋巴结；反之呈高回声，回声均匀，边缘不整齐者视为炎性淋巴结。探及炎性淋巴结与无法探及的淋巴结视为阴性结果。

1.6 统计学处理

图1 T分期胃癌内镜下超声声像图

以组织病理学检查结果为金标准，比较术前内镜超声的T、N分期诊断结果与术后病理结果的符合度。

2 结 果

2.1 胃癌各期超声影像特点

UMP下胃癌通常表现为低回声肿块。其回声强度介于第三层高回声和第四层低回声之间。低回声肿块突入胃腔内外或形成不规则形肿块，胃壁一层或多层层次不清、消失、扭曲、中断或增厚。T1期超声表现为低回声肿块浸润至第1、2、3层（图1A）；T2期表现为低回声肿块浸润至第4层（图1B）；T3期表现为低回声肿块浸润胃壁全层（图1C）；T4期表现为低回声肿块突破第五层高回声带，即穿透浆膜（或胃壁外组织）并侵犯临近器官（图1D）。

2.2 术后病理结果

40例胃癌中肿瘤浸润胃壁浅肌层或黏膜下层2例，浸润胃壁固有肌层3，全层浸润29例，穿透胃壁外组织6例。

以术后病理结果为金标准，本组UMP检查诊断胃癌T分期的准确率，T1、T2、T3和T4分别为 100%（2/2）、67%（2/3）、86.9%（25/29）和83%（5/6）。T分期的总准确率为85%。

术后病理检查淋巴结阳性24例，阴性16例，UMP检查诊断胃癌淋巴结阳性18例，阴性22例。N分期的总准确率为75%。

3 讨 论

内镜诊断和治疗技术的进步为消化道恶性肿瘤的早期诊断和治疗方法的选择提供了有力的技术支持。对于早期胃癌，内镜下的黏膜切除术可以达到与外科胃大部切除同样的治疗效果。故术前准确的临床分期对于合理地选择诊断方法及治疗方法提供重要的参考依据。

影响胃癌预后的主要因素包括肿瘤侵犯的深度、局部淋巴结及周围脏器的转移情况、肿瘤的病理类型以及临床治疗方案的选择。传统的电子胃镜可观察到胃腔内的病变并对可疑病灶进行活检以明确诊断，但却难以观察到肿瘤侵犯的深度及周围淋巴结的情况。普通腹部B超及CT可以了解肿瘤的远处转移，同样也不能准确判断肿瘤局部的侵犯深度。经内镜下UMP检查是腔内超声检查与内镜下直视检查技术的联合应用，其具有以下优点：定位准确、无腹壁衰减和胃肠道气体的干扰、可采用较高频率的超声波获得清晰的图像。UMP的出现为胃癌的术前T、N分期诊断提供了一个全新的方法，能显示胃壁的整个结构。总体来讲，超声频率越低，超声对组织的穿透性越深，对肿瘤周围组织器官和淋巴结的观察越清晰。UMP尤其对于肿瘤侵犯所至的胃腔狭窄而内镜无法通过的患者具有更大的优势。20MHz频率对胃壁浅表性病变诊断较为适宜，而7.5MHz频率对较大肿瘤和周围淋巴结转移诊断较为适宜。

文献报道，影响诊断准确率的因素包括肿瘤分期、肿瘤位置、超声设备的性能和操作人员技术水平等。国外文献[2-4]报道，UMP对胃癌T分期的诊断准确率在84%～87.5%，N分期的诊断准确率在79%～92%。本研究采用的是12MHz的UMP，对肿瘤的T分期诊断准确率达到8 5%。N分期的总准确率为75%。

在远处或周围器官转移的诊断（M分期）方面，因探测深度有限，故UMP无法诊断，必须借助腹部B超、CT等检查才能确定有无远处转移。对于仅侵犯黏膜层的早期胃癌（T1N0M0）的治疗，选择传统的外科手术切除或内镜治疗，如内镜下黏膜切除疗效相似，但后者创伤小、恢复快、便宜，但准确的术前分期至关重要，是选择内镜治疗的前提。

综上所述，UMP检查是一种有效估计胃癌侵入深度、淋巴结转移和对其进行分期的方法，对于可疑病灶可进行超声引导下细针穿刺[5]，有操作简单、痛苦小和诊断准确率高的特点，其准确性高于CT和MRI，但是不能检测远处转移。虽然UMP检查在淋巴结转移诊断方面存在不少困难，但UMP检查在手术前可以提供肿瘤侵犯深度的详细资料。UMP检查应结合其他影像检查，如腹部B超和CT等，以提高术前分期的准确性和完整性。应用UMP对胃癌进行术前分期，利于指导制定综合治疗方案，避免过度治疗或治疗不足给患者带来生理和心理创伤以及不必要的并发症，且加重经济负担。

[1]Parada KS,Peng R,Erickson RA,et al.A resource utilization projection study of EUS[J].Gastrointest Endosc,2002,55(3):328-334.

[2]Bhandari S,Shim CS,Kim JH,et al.Usefulness of three-dimensional,multidetector row CT(virtual gastroscopy and multiplanar reconstruction) in the evaluation of gastric cancer:a comparison with conventional endoscopy,EUS,and histopathology[J].Gastrointest Endosc,2004,59(6):619-626.

[3]严超,朱正纲,燕敏,等.内镜超声检查对胃癌术前分期的价值[J].中华内镜杂志,2003,8(1):32-36.

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[5]张齐联.超声胃镜在临床应用的价值[J].内镜,1994,11(2):136-139.