强直性脊柱炎的辨证施治

罗 颖，罗灿科

（广州市白云区钟落潭医院中医科，广东广州 510550）

强直性脊柱炎属于中医的“肾痹”、“痿痹”、“骨痹”、“督脉病”的范畴。病因以“肾虚督空”、“感受外邪”、“淤血阻滞经络之督脉”为主。“骨痹”一名始见于《黄帝内经》，属于“五体痹”之一。《素问-气穴论》曰：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹，外为不仁，命曰不足。”根据古书对骨痹的记载和现代临床综合分析，骨痹的病变位置在足少阴、足太阳、督脉等经络循行。分上至项背，下达髋膝。病症特点为隐秘发病，病程长，腰、尻、臀、髋僵硬，仰卧不便，酸疼、钝痛、刺痛。急性发作时疼痛剧烈，可谓“腰痛如折”，经热敷或者运动后缓解等症状。我院经过多年的中医中药治疗经验，收到了良好效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2005年10月～2009年8月收治的符合诊断标准的32例患者随机分为治疗组16例和对照组16例。其中，男11例，女21例；年龄最小10岁，最大47岁，平均28.5岁；治疗组给予雷公藤酒加服自制的益肾滋骨散，对照组给予非甾体类抗感染药治疗，两组均治疗2年。两组年龄经方差分析，性别分布经检验，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 临床表现

①脊柱受累，包括骶骼关节及股骨头病变；②肌腱端病；③非对称性周围关节炎；④家族集聚发病；⑤类风湿因子阴性；⑥HLA-B27阳性。活动期血沉增快，发生肾脏改变，可出现蛋白尿，生化检查：大部分患者CPK增高，也可有α2、γ-球蛋白升高。

1.3 西医诊断标准

1.3.1 修订的纽约标准（1984）①腰背痛、晨僵至少3个月，休息不减轻，活动后改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

1.3.2 放射学标准 X线骶髂关节炎，双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级（见图 1～2）。

1.3.3 诊断 ①肯定强直性脊拄炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。②可能是强直性脊柱炎：符合3项临床放射学标准而不伴任何临床标准者。

1.4 中医辨证

图1 锯齿样改变

图2 竹节样改变

《东医宝鉴》论“背伛偻”时说：“中湿背伛偻，足挛成废。腰脊间骨节突出，亦是中湿。老人伛偻乃精髓不足而督脉虚也。中医认为，强直性脊柱炎主要是督脉阻滞、气血不通、因正虚而生邪、痰浊阻络、淤血停滞、使正气无法运行，病邪横生，以致关节失其滑利、经脉失养、脏腑无法疏散，造成脊柱关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形，无法正常活动。所以应针对病因、辨证求治。

督脉为人身阳气之海，督一身之阳；腰为肾府又与足太阳相表里，所以肾督两虚，寒邪最易入侵，寒邪入侵肾督，阳气不得开阖，寒气从之，乃生大偻。可见肾督阳虚是本病的内因，寒邪入侵是其外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，影响筋骨的荣养，而致脊柱伛偻，乃形成大偻。

从与腰、脊、胯、尻有关的经络来看，肾脉与督脉密切相关，并在腰、臀、胯、尻处又与肝脉、任脉、冲脉相互联系，有的同起，有的同行，有的贯脊，有的入肾。肾督正气不足，风寒湿三邪（尤其是寒湿偏重者）深侵肾督，督脉督一身之阳，受邪，则阳气不得开阖失于布化；肾受邪，则骨失淖泽，并且不能养肝，肝失养则血海不足，冲任失调，筋骨失养；肾督两虚，脊背腰胯之阳失布化、失营荣，寒则凝涩而致腰胯疼痛，精血不荣渐致于筋脉僵急，督阳失布，气血不化而致脊柱僵曲，形成大偻之疾。笔者认为先天肾精不足，督脉空虚是发病的关键，风寒湿热之邪等因素起着诱发作用。正虚邪侵，邪恋损正，日久不愈，痰瘀内生，终致筋挛骨损，脊背强直废用。

中医根据强直性脊椎炎的病症，将其分为风湿寒邪外袭、湿热浸淫和痰瘀痹阻等类型，病因、症候归结如下：

1.4.1 肾督亏虚、寒湿痹阻证 （多为强直性脊柱炎的早期阶段） 由于久居湿冷之地，或劳汗当风，衣着湿冷，或气候剧变，冷热交错而致风湿寒之邪侵袭人体，注于经络，留于关节，气血痹阻而致本病。症见初起时多见游走性关节疼痛（以下肢关节常见），以后渐至腰骶、脊背疼痛，伴有腰背肢体酸楚重着，或晨起时腰背僵痛，活动不利，活动后痛减。舌苔薄白或白腻，脉沉弦或濡缓。治以补肾益督、散寒通络。

1.4.2 肝肾阴虚、湿热痹阻证 （多见于活动期）岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸或寒湿蕴积日久，郁而化热，湿热之邪浸淫经脉，痹阻气血，筋骨失养而致本病。症见腰背疼痛，晨起时强直不适、活动受限，患处肌肤触之发热，夜间腰背疼痛加重，翻身困难，或伴有低热，夜间肢体喜放被外，口苦口渴不欲饮，便秘尿赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。治以补益肝肾、清热解毒、化湿通络。

1.4.3 肝肾亏虚、痰瘀痹阻证（多见于缓解期）跌仆挫伤，损及腰背，淤血内停，阻滞经脉，气血运行不畅，筋骨失养而致。证见腰骶及脊背部疼痛，颈项脊背强直畸形、俯仰转侧不利，活动受限，胸闷如束，伴有头昏耳鸣，低热形赢或畏寒肢冷，面色晦暗，唇舌紫暗、苔白腻或黄腻，脉脉细涩或细滑。治以滋补肝肾，化痰祛瘀通络。

1.5 治疗目标

①控制炎症，缓解症状。②防止脊柱关节畸形。

1.6 治疗方法

治疗组服用雷公藤酒配以益肾滋骨散服用，雷公藤（取木质部）125 g，浸泡于 50°～60°白酒 1000 ml中，密封。2 个月后即可取用。浓度为12.5%，每次服用5～10 ml，最大量不超过15 ml，每日服用3次。也可将全根250 g，水2500 ml文火煎至1000 ml，过滤后去渣后，加入冰糖或白糖融化，冷却后加50°左右、1000 ml白酒即可。生药含量12.5%，每次服15～20 ml，每日2～3次。益肾滋骨散是我院自行研制的方药，方剂组成：野蚂蚁、红参、防己各20 g、鹿街草、熟地黄各30 g、独活、羌活、威灵仙各25 g、木瓜18 g、海风藤40 g、千年健50 g；上药研成细末，每次服用5～6 g，3次/d，饭后服用，儿童及年老体弱者酌减。哺乳期的妇女、过敏者禁用。对照组服用急性期给予激素冲击，并严格其用药时间、量、方法等，后以非甾体类抗感染、止痛药治疗。

1.7 疗效观察

1.7.1 腰椎活动度试验（Schober）令患者胎儿直立，在背部正中线髂嵴水平宝贝作一标记为零，向下5cm作标记向上10cm再作另一标记然后令患者检查弯腰（保持双膝直立）测量两个标记间的距离若增加少于4 cm提示腰椎活动度降低。

1.7.2 指-地距 患者直立，弯腰伸臂，测指尖与地面距。

1.7.3 枕-墙距 令患者靠墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，背贴墙，收腹、眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常应为0；如枕部不能贴墙，为异常。

1.7.4 胸廓活动度 家长患者直立，用刻度软尺测第4肋间隙水平（妇女乳房下缘）的深呼气和深吸气之胸围差。＜2.5 cm为异常。

2 结果

2.1 治疗前后两组疗效对比

用药2年后，治疗组与对照组用药后效果进行对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 治疗前后两组疗效对比[n（%）]

2.2 不良反应

雷公藤是一种有毒药物，常引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不良反应。服药期间要定期查血尿常规，肝肾功能，随时调整用药。非甾体类抗感染药不良反应和毒副作用较多，多表现为胃、肝、肾等损害，另外激素药物的后遗效应也较多，临床应用时应灵活、谨慎。多年来益肾滋骨散治疗过程中未见不良反应。相关生物学、化学理论还有待研究。

3 讨论

强直性脊柱炎（AS）是一个长期的进程，主要影响脊柱和骶髂关节，1.4%的患者受到影响，AS较常见于男性。男女比例大约是3∶1。发病高峰期是在15～30岁。中医认为是由骨痹日久不愈复感外邪所致。证见腰背偻曲不能伸，下肢拘挛，腰痛，遗精等。《素问·痹论》：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《圣济总录·肾痹》：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，是为肾痹。其证善胀，尻以代踵，脊以代头。盖肾者胃之关，关门不利，则胃气不行，所以善胀，筋骨拘迫，故其下挛急，其上踡屈，所以言代踵代头也。”《症因脉治·肾痹》：“肾痹之症，即骨痹也。善胀，腰痛，遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起。”

强直性脊柱炎症状缓解后易复发仍是一个棘手的问题，临床为避免“见痛止痛”，应从中医整体观入手，对机体进行整体调节，方可提高远期疗效，同时应强调缓解期的预防宣传、练功及治疗，防止各种诱发因素，以增强患者功能和提高生存质量。

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