肺楔形切除联合125I粒子植入治疗高危Ⅰ期非小细胞肺癌的临床研究

曾庆武 刘 俊

新余市人民医院胸外科(338025)

近年来，随着诊疗技术的飞速发展及健康体检的普及，Ⅰ期肺癌的检出率不断提高。目前外科手术治疗仍为多数Ⅰ期非小细胞肺癌的主要治疗方法，可控制局部复发及远处转移，提高患者生存时间，但仍有少数患者术前心肺储备功能较差，术后常出现心肺功能衰竭[1]，以致无法行完整的肺叶切除术。对于此类患者肺楔形切除虽然存在一个较高的局部复发率，但仍不失为治疗心肺储备功能较差的Ⅰ期非小细胞肺癌患者的一种可选择性术式。部分患者术后可选择体外放疗，但体外放疗因放射剂量及辐射范围等常导致心肺功能进一步恶化而不能应用于此类患者。125I粒子内放射具有肿瘤组织局部高辐射剂量及对周围正常组织的低辐射量的高效性及安全性，可使用于心肺功能较差的肺癌患者。本研究拟联合肺楔形切除及125I粒子内放射治疗高危Ⅰ期非小细胞肺癌患者，并观察其疗效。

1 资料和方法

1.1 一般临床资料

选取新余市人民医院2003年3月至2006年12月因心肺储备功能较差而不能行肺癌根治术的Ⅰ期(T1-2N0M0)非小细胞肺癌患者63例，其中行肺楔形切除＋纵膈淋巴结清扫术28例及行肺楔形切除＋纵膈淋巴结清扫术＋125I粒子植入术35例。其一般资料见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方式

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者3年LR、DM、OS比较(患者百分比，%)

两组患者均采用胸部后外侧切口入胸，采用线性切割闭合器楔形切除肺内肿瘤，切除边缘依据外科医师经验判断，并常规行纵膈淋巴结清扫术。

1.2.2 植入方式125I粒子源由上海欣科医药有限公司提供。125I粒子植入组于肺组织切除边缘环形按处方剂量10000～12000cGy/0.5cm的间距植入粒子，术后予止血处理。所有患者均需监测并及时处理肺不张、放射性肺炎等并发症。

1.3 疗效观察

记录两组患者住院时间，手术死亡病例及术后并发症。两组患者术后第3、6、9、12个月分别进行常规体格检查、胸部CT、并根据症状选择性其他部位CT检查、骨扫描，并行肺功能检查。如1年内未出现局部复发、远处转移或死亡的患者则每隔6个月按计划检查并随访。观察两组患者局部复发(local recurrence，LR)、远处转移(distant metastasis，DM)，整体生存期(overall survival，OS)情况。LR为在同一肺叶内出现新的病灶，DM为在其他肺叶内出现病灶或远处出现新病灶，OS是指从疾病确诊直至最终死亡的确切时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件包行统计分析，一般临床资料采用两独立样本计量资料t检验或计数资料χ2检验，两组间LR、DM及OS比较采用Kaplan-Meier法。

2 结 果

2.1 单纯手术组和手术+125I植入组3年累计局部控制率(local control，LC)分别为69.5%、93.5%，两组之间有统计学差异(log-rank检验，χ2=4.655，P=0.031)，单纯手术组3年局部复发控制率低于手术+125I植入组；3年累计远处控制率(distant control，DC)分别为76.9%、75.4%，两组之间无统计学差异(log-rank检验，χ2=0.096，P=0.757)；3年累计生存率分别为80.9%、75.4 %，两组之间有统计学差异(log-rank检验，χ2=0.189，P=0.664)，见表2。

2.2 术后并发症

单纯手术组术后住院时间为(8.79±2.1)d，手术+125I植入组术后住院时间为(9.43±2.24)d，两组之间无统计学差异(t=1.16，P=0.249)，两组患者术中无死亡病例，术后均未出现肺不张、放射性肺炎并发症。其中有5例患者粒子存在移位现象，但均未穿透纵膈移至对侧胸腔。

3 讨 论

目前Ⅰ期非小细胞肺癌的标准治疗术式为肺叶切除＋淋巴结清扫术，但仍有部分患者术前心肺功能储备较差而不能行肺叶切除术，部分学者提出予行肺楔形切除术切除原发肿块来治疗此类患者，此类手术虽能切除原发病灶，但其局部复发率较肺叶切除术数倍增高[2]。虽然体外局部放疗已比较成熟地应用于肺癌患者的治疗，并取得了较好的疗效，提高了术后局部及远处复发的控制率，但体外照射不仅是一个较费时的过程，也可因射线穿透正常组织而进一部损害患者正常心肺功能储备[3]。对于术前心肺功能储备差的Ⅰ期非小细胞肺癌患者体外放疗仍不使用。因而持续性体内近距离放射疗法在20世纪40年代被引入治疗术中癌组织不能切除或残留以及失去手术机会的肺癌患者。

放射性125I粒子植入治疗恶性肿瘤的机制为:125I粒子是低能量的放射性核素，半衰期约为59.6d，发出的能量线为27.4～31.5keV的X线和γ射线。γ射线对DNA分子链具有直接作用:单键断裂、双键断裂。还具有间接作用:对机体内水分子电离，产生自由基，自由基与生物大分子相互作用，引起组织细胞损伤。125I粒子所发出的γ射线能量虽小，但能持续照射肿瘤细胞，细胞经射线照射后，细胞内的核酸内切酶被激活，DNA被切割成许多180～200bp的片段，失去活性，可直接导致细胞死亡，也可诱发细胞凋亡，经过足够的剂量和足够的半衰期，能使肿瘤细胞失去增殖能力，最终达到治愈目的。同时，由于125I粒子组织间穿透力极弱(17mm)，肿瘤之外的正常组织接受剂量锐减，减少了周围正常组织的损伤[4]。

在本研究中手术联合125I粒子植入组较单纯手术组具有较高的局部控制率，但对术后远处转移率无重要影响，对术后总生存时间没有较大的影响。此可能由于125I粒子能杀伤局部肿瘤细胞防止局部肿瘤复发，但局部放疗未能阻断血行及淋巴转移路径，从而对远处转移控制率没有影响，但本研究中没有出现局部侵犯病例。患者总生存时间之间无差异，可能是因为病例数太少或125I粒子植入组患者截尾数据较多而造成。

本研究中两组患者术后总体住院时间基本一致，并术后未出现肺不张、放射性肺炎等并发症，具有较好的安全性。但术后粒子存在移位现象，未出现大血管等损伤并发症。

总之，125I粒子植入内放射治疗高危Ⅰ期非小细胞肺癌具有较好的局部控制率，可作为高危患者的一种可选性治疗方法。但近距离放射治疗具有一明显的特征:辐射剂量分布的不均一性及剂量分布与植入源的几何平面相关性。另125I粒子在植入中可能会有偏倚及植入后出现偏移等导致剂量分布差异，出现照射冷热区，致使肿瘤复发及正常肺组织损伤等辐射不良反应影响其125I粒子的疗效，我们需要寻找更好的植入方式并对治疗的适应症进行不断完善，从而提高125I粒子植入内放射在肺癌中的治疗效果。本研究由于随访截尾数据较多，随访时间仍需延长并增加研究病例数以得到更加完整的数据。

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[3]Voynov G,Heron DE,Lin CJ,et al.Intraoperative (125)I Vicryl mesh brachytherapy after sublobar resection for high-risk stage I non-small cell lung cancer[J].Brachytherapy,2005,4(4):278-285.

[4]王俊杰.放射性粒子近距离治疗肿瘤[M].北京:北京医科大学出版,2001:112-123.