跟骨恶性肿瘤的影像诊断

陈山川 文 星 李乐宝 谢爱明 王新英 李 旭 刘定立

1 岳阳职业技术学院(414110)

2 解放军169医院影像中心(421002)

3 湖南省肿瘤医院放射科(414008)

4 空军总医院放射科(100036)

5 衡阳市中心医院放射科(421001)

6 南方医科大学南方医院影像中心(510515)

跟骨恶性肿瘤罕见，临床症状一般不典型，影像学诊断由于对其缺乏认识而易误诊为其他病变，导致了患者愈后不良的后果。复习国内外文献，对跟骨恶性肿瘤综合性的影像学表现鲜有报道。笔者对经手术病理证实的27例跟骨恶性肿瘤患者的影像学资料进行回顾性分析，旨在提高对其认识，减少误诊。

1 材料与方法

1.1 一般材料

表1 27例跟骨恶性肿瘤病理类型

表2 27例跟骨恶性肿瘤X线检查所见

表3 8例跟骨恶性肿瘤MRI检查结果

搜集1988年7月至2008年11月岳阳职业技术学院及南方医科大学南方医院、空军总医院、湖南省肿瘤医院、衡阳市中心医院、空军汉口医院不同时期经手术病理证实的27例跟骨恶性肿瘤患者的病理资料，其中男19例，女8例，年龄9～72岁，中位年龄45岁。纳入研究范围的患者均因跟骨肿痛、行走困难等主诉而就诊，其中8例患者有外伤诱因。

1.2 检查方法

全部患者均摄常规跟骨正侧位片，其中12例加摄跟骨轴位片，9例加摄健侧跟骨平片。

20例患者行CT扫描，层厚1～3mm，层距1～3mm，其中5例行MSCT(GE 16)检查并作图像后处理，层厚1mm，层距1mm；14例行CT平扫+增强扫描，静脉注射非离子型对比剂碘海醇40～50s后扫描，对比剂量为1.5～2mL/kg，注射流率为3mL/s。

18例患者行MR平扫+增强扫描。采用西门子0.35T、Magneton Vision1.5TMR扫描仪，选择关节线圈。常规扫描采用SE或FSE(TSE)序列，平扫包括矢状、冠状面T1WI(TR450～600ms，TE14～20ms)，矢状、横断面T2WI(TR3000～4500ms，TE90～120ms)，加矢状面或冠状面脂肪抑制T2WI，增强扫描为矢状、横断、冠状面T1WI，或加冠状、矢状面脂肪抑制TIWI。矢状位或冠状位视野(FOV)150mm×150vmm，横断面视野(FOV)100mm×100mm。层厚5～8mm，层间距0.5～1mm。增强对比剂为钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，剂量为0.1mmol/kg，注射流率2mL/s。16例行DWI检查。

2 结 果

X线平片、CT及MRI所见跟骨恶性肿瘤影像学表现及病理类型见表1～表3。

3 讨 论

跟骨所发生恶性肿瘤的病理类型与其他部位骨所发生的恶性肿瘤一致。但是由于跟骨所处的特殊位置及其在全身运动中所起的作用，所发生的恶性肿瘤有其影像学特点。

3.1 骨质破坏

跟骨恶性肿瘤系起源于骨组织之基质、骨外膜或哈氏间隙[1]。X线检查可表现为骨质疏松、筛孔状、融冰状、虫噬状、斑片状及不规则大片状骨质破坏区；骨质破坏显著时，跟骨失去大部分海绵质，仅残存部分稀疏、粗糙不规则的骨小梁。MRI表现为T1WI呈低-等信号，T2WI及T2WI脂肪抑制像呈稍高信号，DWI为高信号。DWI 为高信号的原因是:跟骨恶性肿瘤的组织表观弥散系数(ADC)主要与肿瘤细胞结构有关，核浆比例大、细胞结构紧密就会使ADC值下降；而间质内水含量的增加将会增加ADC值[2]。回顾性分析27例跟骨恶性肿瘤可发现以下特点:①发生于跟骨的骨肉瘤中，以小圆细胞型骨肉瘤多见。②跟骨肿瘤的骨质破坏远较瘤骨形成及骨膜异常出现早且严重。一方面是与跟骨恶性肿瘤的病理类型有关，另一方面，跟骨所处的特殊部位决定了患者临床症状重且就医早。

3.2 瘤骨

本组病例中，肿瘤所形成的瘤骨与骨质破坏程度不呈比例，X线平片阳性率低。CT及MRI显示较清，尤以多排螺旋CT(MSCT)表现明显。表现为骨小梁模糊呈磨砂状，跟骨压力及张力曲线中断及消失。这是诊断跟骨恶性肿瘤瘤骨形成的关键所在，也是与跟骨感染性病变、成骨性转移瘤及跟骨胶原系统疾病鉴别的主要点。国内学者王连唐等[3]报道了5444例原发性恶性骨肿瘤，其中发生于足骨45例，发生率约为0.82%。发生于跟骨的恶性肿瘤更低，其中骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤占据了跟骨恶性肿瘤的极大部分，而骨肉主要病理类型为小圆细胞型骨肉瘤。

3.3 骨膜异常

回顾性分析本组跟骨恶性肿瘤病例，3例在X线和CT上可见线状及葱皮状骨膜新生骨，其中1例在CT上可显示骨膜掀起/增厚，表现为断续弧形钙化影。21例于MRI上呈骨膜异常，且增强时明显强化。一方面，骨膜是紧贴骨表面的套状结构，将骨与周围软组织分开，其外层为纤维层，内层为细胞形成层，其间还有过度层[4]。当处于骨生长发育期或骨膜受到病理刺激时会反应性增生，表现为细胞形成层的细胞肥大/增殖及血管增生/扩张，骨样组织及钙盐沉着，直至新生骨小梁形成。由于MRI具有极高的软组织分辨能力，可显示骨膜的各种病理异常[5,6]。在跟骨的恶性骨肿瘤中，肿瘤的发展遵循骨髓-骨皮质-骨膜顺序，当侵犯至骨膜，引起骨膜水肿、骨膜掀起、增厚、骨膜破坏、骨膜新生骨形成。这就较好地解释了为什么MRI发现阳性率高，而X线片及CT较低的原因。另一方面，由于现代医学影像设备，特别是MRI在骨肿瘤诊断中的应用，传统X线诊断骨膜异常的范畴已不能正确反应其病理过程和影像所见，应该赋予其新的内容，即将各种骨膜病理改变统称为骨膜异常，将传统的骨膜反应称为骨膜新生骨[5,6]。

3.4 软组织肿块

当跟骨的恶性肿瘤发展到一定程度，由骨质内部向周围突破时，则可见到软组织肿块。归纳本组跟骨恶性肿瘤软组织肿块影像学表现，有以下特点:①软组织肿块表面凹凸不平，可呈分叶状或菜花状，其基底部较宽，与跟骨表面呈钝角，骨外膜异常多位于软组织肿块中。②大部分软组织肿块在MRI平扫与Gd-DTPA增强扫描中与跟骨肿瘤信号变化一致。由于跟骨内肿瘤由骨质向周围软组织侵犯，其病理组织成分一致，故有相同的MRI表现。笔者认为此征象是诊断跟骨恶性肿瘤的重要征象之一。③软组织肿块坏死区少而小，且软组织肿块与周围正常组织分界模糊，但其异行带范围较炎性病变窄而轻。

3.5 钙化

本组病例中，钙化仅见于软骨肉瘤。其病理特点是:一方面肿瘤细胞形成软骨而不形成骨[7]；另一方面钙化位于软骨小叶间隔[8]，为1～2cm大小环状及弓状，50%以上的病例有特征性的软骨样钙化基质[9]。X线及CT影像学表现为1～2cm“花环状”或“飘雪状”钙化影，钙化灶密度不均，边界清楚；软骨肉瘤局限于骨内时则表现为骨质破坏及位于骨内的钙化影，当肿瘤经哈佛系统向骨皮质浸噬，引起骨皮质破坏形成软组织肿块时，则钙化灶可位于软组织内。MRI表现有特征性，由于软骨基质内富含水分和中等大小分子，部分小叶内富含粘液成分，因此多数软骨肉瘤T1WI为明显低信号，信号不均，部分肿瘤内可见1～2cm左右更低信号区；T2WI多为纷杂信号，信号明显不均匀，显著的高信号内可见常见环状、弓状低信号，形成高信号的病理组织主要为软骨基质内水分及黏液，低信号为软骨钙化所致。Gd-DTPA增强扫描可见软骨小叶间隔呈直径1～2cm的环状、弓状强化，而小叶本身一般不强化；强化的环或弓直径不等、线状不连续和粗细不等都提示肿瘤的恶性特征，具有鉴别诊断价值[10]。

3.6 病理骨折

跟骨病理骨折同其他不规则骨一样，遵循骨组织的应力-应变特征[11]。通常情况下，干骨易碎，湿骨易碎性较低。本组资料显示，跟骨恶性肿瘤并发病理骨折发生率远较其他部位恶性肿瘤病理骨折发生率高且早。由于跟骨所处的特殊部位以及跟骨所承受的压力与张力曲线关系，故较早期的跟骨恶性肿瘤易在外力作用下导致病理骨折。

总之，跟骨恶性肿瘤病理类型多样，影像学表现有一定的特点但缺乏特异性。对不明原因跟骨肿痛患者，除常规X线及CT检查外，应尽早安排MRI检查。运用MRI无创伤性检查技术，早发现跟骨病变，尽早进行临床干预和治疗，对提高治疗效果具有十分重要意义。

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