再谈全髋置换置换术中后外侧小切口的应用

苑 成,邓 江,黄文良,董志军,佘荣峰

(遵义市第一人民医院 骨一科，贵州 遵义563000)

全髋关节置换术作为一种成熟而有效的解决髋部疾病方法经历40余年的发展，目前已在临床上得到广泛运用。传统的后外侧手术入路通常为18～25cm,尽管暴露充分，操作方便，手术视野良好,但也同时导致患者手术时间长，软组织损伤重，失血较多和术后恢复时间较长等缺点。我院从2003年初开始应用后外侧小切口行全髋置换术，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共53例，男17例女36例，年龄43～75岁，平均58.5岁，其中股骨颈骨折34例，股骨头坏死17例，类风湿关节炎1例，原创伤性关节炎1例；进口假体5例，合资假体45例，国产3例。

1.2 手术方法 患者取侧卧位。大粗隆顶点下1.5～2cm处斜向后外上45°延伸，长约7～9cm[1]。逐层切开皮肤、皮下组织，采用电刀切开阔筋膜，纯性分离部分臀大肌纤维束。内旋髋关节，暴露出梨状肌，在靠近其止点处将其切断并向后翻起。显露出后外侧关节囊，“十”字形切开。显露股骨颈并用髋臼拉钩将关节囊拉开，确认小转子位置，距小转子上方约1.5cm位置，垂直切断股骨颈，取出股骨头。清理髋臼内及周缘软组织。保持外展45°前倾20°，再依次增大磨锉型号打磨髋臼，直至显露骨性髋臼，出现点状渗血，置入生物型髋臼，探查臼杯与骨界面压配紧密度及稳定性，满意后选择l～2枚螺钉固定，安放高分子聚乙烯衬垫。屈膝、内旋股骨90°，使小腿垂直于手术台面。用牵开器抬高股骨近端，紧贴股骨大粗隆内侧壁扩髓器与股骨髁平面保持前倾15°扩髓至合适大小。植入相应的股骨柄假体，安放股骨头假体。将关节复位，检查各项活动满意后，枚螺钉固定，安放高分子聚乙烯衬垫。屈膝、内旋股骨90°，使小腿垂直于手术台面。用牵开器抬高股骨近端，紧贴股骨大粗隆内侧壁扩髓器与股骨髁平面保持前倾15°扩髓至合适大小。植入相应的股骨柄假体，安放股骨头假体。将关节复位，检查各项活动满意后，冲洗缝合，术后注意事项与常规手术相同，术后第1天鼓励病人坐起，第5～7天柱双拐下床，一般4W后可弃拐行走。

2 结果

小切口组手术时间为(65.0士10.4)min，手术切口长度为(8.14士0.2)cm，引流量(222.1士160.1)mL。术后影像学显示假体位置良好，术后6个月髋关节Merled’Aubigne评分5.5。术后关节功能恢复良好。

3 讨论

髋关节置换以老年患者居多,身体脏器存在不同程度的退化，大多合并各种慢性内科疾病，手术耐受差，风险高。传统的后外侧手术入路通常为18～25cm，尽管暴露充分，操作方便，手术视野良好,但也同时导致患者手术时间长，软组织损伤重，失血较多和术后恢复时间较长等缺点。而后外侧小切口具有切口小，出血少，手术时间短等优点。其次术后切口瘢痕小、美观、住院时间短，节约费用，患者易于接受。邓江[1]等报道于2003年初开始应用后外侧小切口微创全髋置换术，没有使用特殊器械，实践证明效果良好，手术入路易掌握，27例接受该术式的病人中，无1例发生全身或局部并发症，术后1w可扶拐部分负重行走，4～6w可弃拐行走，均对切口的大小，术后的恢复表示满意，关节功能恢复良好。Roy L[2]等人的研究发现后外侧小切口全髋置换术失血少，术后6周时跛行少，并且术后1年和2年时的功能与传统切口组结果没有差异。Pagnano MW[3]等人的研究结果显示后外侧小切口入路较双切入路能够更快的促进患者术后的恢复。Jewett BA[4]等回顾性分析800例行前侧小急口入路，双后外侧小切口病例显示，前侧小切口入路有较高的并发症发生率。由于手术切口小，术野暴露范围小，手术中仍需注意几个问题。①患者取健侧侧卧位术前需常规准备两把窄的胆囊及髋臼拉钩以利于术中显露。②分离拉开臀大肌肌纤维束后患肢内旋即可紧张外旋转肌群。梨状肌离断后，需留置缝线，以方便缝合。③股骨颈截骨前一定要明确小粗隆的位置，距小转子上方1.5cm左右处截骨，这样才能保证术后股骨偏心距的有效恢复。④一般通过切除关节囊、下肢内旋、适度的屈伸髋关节、调整拉钩位置等，均可以达到改善术野的目的。清理完髋臼周缘软组织后。⑤磨锉髋臼时 尤其是首次进行髋臼磨锉时，通过身体冠状面及手术台水平面正确估计外展45°髋臼位置，确保第一次磨锉的准确性。同时要做好髋臼骨质厚度的估计，以防磨露磨穿，直至完全显露骨性髋臼。⑥由于切口转小，不能直视小粗隆，扩髓时需通过股骨髁平面确定15°～20°左右前倾角。

总之，整个手术流程需要团队的协调配合，包括：详细的术前、护理、康复、麻醉计划、放射评估、出院计划、随访安排、患者的宣传教育等，只有这样才能高效、安全、圆满的完成对患者的治疗。

[1]邓江，韩小松，韩建华，徐林，王世强，何斌.后外侧小切口在全髋关节置换术中的应用[J]遵义医学院学报,2004，27(3):352.

[2]Roy L,Laflamme GY,Carrier M,Kim PR,Leduc S.A randomised clinical trial comparing minimally invasive surgery to conventional approach for endop rosthesis in elderly patients with hipfractures[J].Injury,2010,41(4):365-9.

[3]Pagnano MW,Trousdale RT,Meneghini RM,Hanssen AD.Slowerrecovery after two-incision than miniposteriorincision total hip arthroplasty.Surgical tech nique.J Bone Joint Surg Am.2009,91 Suppl 2 Pt 1:50-73.

[4]Jewett BA,Collis DK.High complication rate with nterior totalhip arthroplastieson afracture table.ClinOrthop Relat Res,2011,469(2):503-7.