晚期慢性阻塞性肺疾病急性加重期救治体会(附4例分析)

郑育清

唐山丰南区医院呼吸内科(063300)

众所周知，晚期慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病，发病率高，病死率高，社会经济负担重，在基层医院面对的更多是晚期COPD急性加重的患者，往往已经承担了较重的疾病经济负担，加之晚期COPD疾病发展的不可逆性[1,2]，患者及家属更容易接受常规的保守治疗，本文就4例晚期重症COPD患者的诊疗情况作一分析总结。

1 病例资料

1.1 例1

患者女性，70岁，主因反复咳喘20年，颜面双下肢浮肿2个月，喘息不能平卧伴谵语4d入院，既往“糖尿病，高血压”病史5年，查体:T 36.7℃，R 36次/分 BP 160/80mmHg， 神情，坐位，呼吸浅促，颜面浮肿，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音低，满布干湿性音。心律86次/分，律齐，腹软，肝于肋下1cm可触及，双下肢中度指凹性浮肿。化验:血常规:WBC 8.5×109/L，中性0.848，淋巴0.512，空腹血糖11.96mmol/L。血气分析:pH 7.186 PaCO2150mmHg，PaO230mmHg，HCO3- 43.8mmol/L，表现为晚期COPD，Ⅱ型呼吸衰竭，失代偿呼酸，重度缺氧，入院后给予控制性氧疗，使SaO2逐渐上升至90%，吸氧高达5L/min，并给予控制感染，扩张支气管，适当补液，营养支持，静脉使用呼吸兴奋剂等治疗，入院第2天，肺内感染尚未控制，但排尿增多，复查血气分析pH 7.241，HCO-353.7mmol/L，PaCO2112 mmHg，PaO288.8mmHg(吸氧5L/min)致死性缺氧及高碳酸血症已缓解。随着肺内感染控制，喘息缓解，水肿消退，吸空气SaO2即达90%以上，高碳酸血症达到完全代偿状态，共住院21d，好转出院。

晚期COPD急性加重期通常表现为重度缺氧，此时组织细胞可发生严重缺氧性损伤，器官可发生功能障碍，甚至功能衰竭，故氧疗保护重要脏器功能至关重要，治疗中体会到满足了安全的血氧浓度后，因呼吸中枢缺少了缺氧的刺激及Haldane效应等原因，PaCO2会随之升高，但通过肾脏功能因氧疗得到改善后代偿性HCO3-进一步升高，pH会逐渐上升，又消化功能得到保护，经消化道补充营养得以完成，结合合理的静脉营养，以此为基础，允许必要时使用呼吸兴奋剂，并不致呼吸肌过度疲劳而使通气改善，CO2得到降低，从该患者出院时的临床表现及检查指标上看，心肝肾功能良好，呼吸衰竭临床缓解，有赖于合理的氧疗。

1.2 例2

患者女性，65岁，反复咳喘20余年加重伴谵语6h入院，查体:T 36.6℃，R 34次/分BP 120/75mmHg，神情，坐位，呼吸促，口唇发绀，颈静脉怒张，两肺满布干湿性音。心率120次/分，律齐，无杂音，腹软，肝未及，双下肢轻度指凹性浮肿。血常规:WBC 16.4× 109/L，中性0.90，淋巴0.10。血气分析:pH 7.26，HCO3-41mmol/L，PaCO290.75mmHg，PaO298.25mmHg(吸氧2L/min)，入院后选择广谱抗生素哌拉西林/他唑巴坦静脉应用，用药3d后，病情不见好转。痰液黏稠，喘息加重，肺内干音增多。复查血气分析pH 7.311，HCO3-31.1mmol/L，PaCO263.67mmHg，PaO263.15mmHg(吸氧2L/min)，吸氧条件未改变，PaO2进行性降低，HCO3-下降，PaCO2下降是呼吸兴奋剂使用的结果。提示抗生素使用无效，入院第4天发现口腔白膜，痰涂片发现菌丝孢子(＋＋＋)，加用氟康唑静点，于入院第6天病情无明显好转，转到三级医院，随访得知，在上级医院机械通气治疗后死于多脏器衰竭。

该患者在社区门诊广谱抗生素使用已达2周，入院后广谱抗生素使用3d无效，结合口腔发现明显真菌感染，痰涂片发现菌丝孢子，考虑真菌感染在院外既可能发生，入院后未及时查痰及使用抗真菌药物，而致深部真菌感染进一步加重。一般来说，基层医院面对患者均为社区感染，并不首先考虑真菌感染的存在，但长期应用广谱抗生素有慢性肺疾病史的患者应提高警惕，不要把它只看作院内感染的产物。

1.3 例3

患者男性，76岁，主因慢性咳喘30年加重3d入院，查体:T 36.8℃，R 39次/分，BP 217/105mmHg，神清，端坐位，呼吸促，口唇发绀，两肺满布干湿性音，尤以呼气哮鸣音为著，心率110次/分，律齐，无杂音。双下肢不肿。化验:血常规:WBC16.6×109/L、中性0.928，淋巴0.072。血气分析:pH 7.334，PaCO248.52mmHg，PaO259mmHg(吸氧2L/min)， HCO3-26.1mmol/L。患者在起病初急性发作期即以喘息为主，本次急性加重期临床表现类似支气管哮喘，此时COPD与支气管哮喘已经难以鉴别，给予甲基泼尼松龙80mg/d静脉应用，入院第2天喘息即明显减轻，能间断平卧休息，上述剂量共用3d，喘息基本缓解，肺内哮鸣音基本消失，减量应用，全程7d停用，患者共住院9d好转出院。

该患者入院第2天，喘息即明显缓解，显然不是抗生素作用的结果，提示糖皮质激素应用有显效，目前COPD加重期住院患者在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素已作为常规治疗，本例用药剂量偏大，与患者可疑合并哮喘有关，该患者稳定期规律吸入支气管舒张剂及糖皮质激素期望获益会更大。

1.4 例4

患者男性，65岁，反复咳喘10年余年加重4d，神志不清半天来院，查体:T 37.2℃，R 40次/分，BP120/75mmHg，神志不清，强刺激有反应，球结膜水肿，口唇发绀，颈静脉怒张，两肺呼吸音低，右肺呼吸音弱，可闻及散在干湿性音，心率140次/分，律齐，无杂音，腹软，肝于肋下3cm米可触及，双下肢轻度指凹性浮肿，血常规:WBC 13.7×109/L，中性0.928，淋巴0.072。血气分析:pH 7.181，PaCO2110mmHg，PaO238.7mmHg，HCO3-40 mmol/L。胸片示左侧气胸，肺组织压缩15%，表现为失代偿性呼酸，重度缺氧，加之合并自发性气胸，胸腔闭式引流术后又限制了左侧胸廓运动，呼吸功显著增加，酸中毒及低氧血症，使能量代谢障碍，消化道难以有效的补充，患者在入院之初即表现为呼吸肌疲劳，在结合氧疗，控制感染，支气管扩张剂，祛痰及纠正酸碱水电平衡失调等治疗过程中，给予充分营养支持，鼓励消化道营养及静脉营养相结合。经过15d治疗，患者神志清楚，喘息缓解，吸氧流量1L/min，SaO292%。

许多研究已经证实，适当的营养支持疗法，可以增强患者的呼吸功能，改善患者的临床状况及生活质量，该患者在未行机械通气的情况下，度过了气胸及感染关，与在营养支持下维持了较好的呼吸肌功能密切相关。

2 小 结

依据目前的治疗指南，可以看出以上病例均已达到了机械通气呼吸支持的治疗指征，然而，因为患者家庭经济条件限制，选择了上述内科保守治疗，尽管如此，可以看出晚期COPD的治疗代价巨大，COPD的预防、稳定期管理及康复治疗的重要性不言而喻，需要广大呼吸医师的努力，同时也需要基层医院管理者的重视和努力。

[1]袁旭明.晚期慢性阻塞性肺疾病急性加重期肝功能受损46例临床分析[J].中国现代医学杂志,2008,18(19):18-19.

[2]许建英,李筱妍,杜永成.慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原学与肺功能关系的研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2007,6(2):88-92.