急性缺血性脑血管病临床诊治状态综述

黄中坚

广西梧州市工人医院(543001)

急性缺血性脑血管病是指因为各种原因导致脑供应血管发生急性闭塞，并由此产生血管供应区脑功能发生缺血缺氧损伤而引起神经症状的一群临床综合征。缺血性脑血管病发病率较高，其致残率亦高，本文对急性缺血性脑血管病的诊断和治疗进行分析探讨，现综述如下。

1 急性缺血性脑血管病的发病机制

近期研究显示，在脑梗死的急性期，脑梗死的核心部分的脑组织在3～6h已坏死，然而其周围部分虽然发生缺血缺氧，但是这种损伤是可逆性的，如果在短期能够使血流重新恢复，则以上缺血缺氧部分有可能重新恢复功能。但如果再灌注时间超过了有效时间窗，则脑损伤将会进一步加剧，将会引起再灌注损伤。目前研究认为，再灌注损伤与自由基的过度产生有关系，以及与自由基表现的连锁反应有关。再者神经细胞内的钙超载、兴奋性氨基酸表现的细胞毒性作用、梗死脑组织周围出现炎性细胞浸润等有极大关系。这些均可以导致脑细胞损伤加剧。再灌注损伤后，血管的通透性也大大增加，从而使脑水肿进一步加剧，这些也可能导致脑梗死后出现脑出血，从而导致缺血、水肿和颅内压升高等恶性循环，危及患者生命。

2 急性缺血性脑血管病的诊断

2.1 早期诊断

对于脑血管疾病来说，多有特征性的起病形式和特有的症状体征，在患病初期，在诊断此病时要与晕厥、癫痫、颅内肿瘤、中毒和代谢性疾病相鉴别，同时要有与其他原因导致的意识障碍相鉴别。在诊断时要详细了解发病时的诱因、发病情况以及伴随症状等。为了进一步弄清是出血性脑血管病还是缺血性脑血管病，要进行鉴别诊断，以明确治疗方向。在诊断手段上，可借助影像学检查。

研究表明，CT检查简便快速，是进行初步鉴别诊断的首选的影像学类检查手段[1]。CT头颅检查很容易诊断出出血性脑血管病，而CT征象出现高度三角征以及增强扫描出现的空三角征，这是脑静脉系统血栓的典型CT征象。在发病早期进行CT检查，早期CT征象提示对治疗和患者的预后有十分重要意义[2]。研究表明，早期检查中发现脑动脉的密度明显高于对侧或者同侧的别的动脉，此征象提示动脉内有血栓形成。局部的脑组织出现肿胀，缺血区脑沟脑池变狭窄或者消失，脑室出现受压或者伴有中线结构出现移位，这些出现多与缺血脑组织血管源性水肿有关，此类征象出现往往提示梗死体积较大，预后较差[3]。对与CT灌注成像(CTP)，可评估梗死范围以及评价患者的预后。在临床诊断中，其扫描速度快、应用广泛，不足之处是覆盖范围有限。

CT虽然应用广泛、实用，但是对于24h内的急性脑缺血的诊断敏感性和特异性较差，常规的磁共振检查可以把诊断时间提前12h左右，但是仍不能满足临床治疗需要，动脉溶栓治疗的时间应在发病后的6h之内。磁共振弥散加权成可用于急性和超急性脑梗死的诊断，缺血后数分钟即可显示出异常高信号[4]，能够清楚反映出组织的损害范围和程度，并可预测缺血结果和动态观察治疗结果。磁共振灌注成像对早期脑缺血有高度敏感性。灌注减低与弥散异常范围的差异，可用来估计缺血半暗带，帮助选择溶栓治疗的适应证，使脑梗死的个体化治疗切实可行，另外，磁共振弥散加权和磁共振灌注成像还可用于评价溶栓治疗的效果[5]。

2.1 病因诊断

缺血性脑血管病的发病原因很多，大致分为以下几个方面:①血管壁病变:最常见动脉粥样硬化，约70%的患者是因为动脉粥样硬化所致，糖尿病、钩端螺旋体、梅毒等所导致的动脉炎，动脉瘤、血管畸形等所致的先天性血管异常，外伤、中毒、肿瘤等也是引起缺血性脑血管病的原因。②血液成分改变:患者可能因为高脂血症、高蛋白血症等原因而导致血液的粘滞性增高；也可能会因为血小板减少性紫瘫、应用抗凝剂、弥漫性血管内凝血等所致的凝血机制异常。③血流动力学异常:如高血压患者、低血压患者、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死等患者也会因为血流动力学异常而起病。

对于栓塞性卒中要查明栓子的来源，可根据患者的循环系统病史、周围血管病史等提示栓子的出处，可在超声的帮助下发现栓子。而腔隙性脑梗死的发病大多与小血管病变相关。对于动脉粥样硬化性血栓形成、分水岭梗死等多与脑内较大动脉的狭窄或闭塞有关。此时可借助超声等影像学检查进行确定。

经颅多普勒超声(TCD)检查可对颅内动脉的血流速度进行无创性检查，而血流速度可以敏感的反应出血管管腔的大小，可以诊断出血管径减少＞50%的颅内血管狭窄，经颅多普勒超声检查对血管狭窄的诊断具有较高的诊断价值，而对于变异较少的大脑中动脉的狭窄诊断的正确率更高。同时可结合颈动脉彩超，可以观察颈动脉、椎动脉外段的粥样硬化情况等。但是此项操作对操作者的技术水平有较高要求[6]。

MRA检查图像清晰，可全面了解颅内血管的情况，此项检查特异性和敏感性较高，且是无创性检查不需使用造影剂，易被临床医师和患者接受。但当动脉狭窄严重程度达75%以上时，由于平均过高容易误诊，而且当血管变异数量多时，也容易误诊。经颅多普勒超声(TCD)检查与MRA结合，可以在无创条件下准确反应颅内血管的形态、血流动力学等，能够做出准确的诊断。

CTA是利用造影剂获得脑动脉成像的方法，此检查图像清晰，检查时间短，患者可在头颅CT检查后，即可行此项检查，此项检查对Willis环及其邻近颈动脉和各分支主干狭窄情况显示的准确性较高。此检查需注射造影剂，并且一次注射对比剂不能同时观察颈部以及脑部的血管。由于检查时间较长，有可能影响治疗时间[7]。

DSA检查就目前而言，是脑血管疾病检查的金标准，此项检查不但可以了解颅内外血管是否存在粥样硬化、狭窄、闭塞等情况，还是行介入治疗的术前评价标准，准确地发现血管病变和脑血管的栓塞部位，还可以从多方面来观察脑血管病变情况，但是此项检查具有创伤性，术中风险存在，所以不能被患者普遍接受[8]。

3 急性缺血性脑血管病的治疗

对于缺血脑血管病来说，其治疗根据其分型分期进行个体化治疗，但是维持足够的灌注压才能保证脑组织存活，通过改善脑循环才能保证脑组织存活以及防止损伤扩大。其治疗主要包括溶栓、抗血小板、抗凝、神经保护剂治疗等。

3.1 溶栓治疗

在脑组织出现不可逆损害前，能够及时通过溶栓治疗使动脉再通，可以有效的减轻缺血造成的脑损害。美国国立神经疾病与卒中研究所的研究发现[9]。溶栓治疗的时间是影响疗效的关键。现在认为，多数急性缺血性脑卒中发病3h内采用溶栓治疗是有效的；而大部分患者在发病3～6h内行溶栓治疗可能有效；小部分患者发病6～12h行溶栓治疗也可能有效。所以，临床研究表明，尽早溶栓是治疗有效的关键，在3h内行溶栓治疗，不但可以有效的减小梗死灶，而且患者神经功能改善程度高。现在溶栓药物主要有包括链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活物或重组组织型纤溶酶原激活物等。而尚处于试验阶段药物有抗体靶向溶栓药(如抗纤维蛋白抗体靶向溶栓药)、阿太普酶与尿激酶原的突变体、变异体或复合物；从动物或细菌中提取的新物质(如葡激酶)[10]。对于溶栓治疗，可分为静脉溶栓和动脉溶栓治疗。静脉溶栓更适合于小的远端血管的再通治疗。

3.2 抗血小板治疗

根据缺血性脑血管病的发病的病理基础是动脉粥样硬化，在动脉粥样硬化发生和发展过程中，血小板在此过程中扮演着重要角色。血小板聚集物在局部释放血栓素A2，血栓素A2能够诱导血小板聚集，并且引起血管收缩，引起脑局部缺血，血栓形成，引发缺血性脑血管病。在抗血小板治疗中，阿司匹林最常用，多少临床研究认为，中等剂量(75～325mg)是预防缺血性脑卒中的首选剂量。国内临床应用中，在脑梗死急性期，每天应用100～150mg，慢性期及预防治疗每天应用50～100mg[11]。奥扎格雷可以抑制血栓素合成酶，减少血栓素A2的合成，且可以促进前列腺素的合成，再者奥扎格雷还有扩张脑血管作用，使灌流量增加，有利于溶栓后的血管再通。氯吡格雷作用同奥扎格雷，可口服治疗。

3.3 抗凝治疗

在临床治疗中，如果患者错过溶栓治疗的良好时机，如果给予有效的抗凝治疗，还能对血小板的聚集得到有效抑制，同时还能有效的改善患者的高凝状态，对血栓的扩大起到抑制作用，对抢救缺血半暗区，改善神经功能缺损程度有着积极的临床意义[12]。现在多采用低分子肝素治疗。低分子量肝素是一种新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖性抗血栓形成药，其药理作用与普通肝素钠基本相似。低分子肝素抗因子Ⅹa活性与抗因子Ⅱa活性之比值为2.5～5.0，而普通肝素为1.0左右，因此，低分子肝素钙对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成有抑制作用，能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物，和纤溶酶原活化物，对血小板功能亦无明显影响[13]。低分子肝素对血栓溶解有间接协同作用，可用于治疗已形成的深部静脉血栓。一般不需实验室监测凝血指标改变。

3.4 神经保护剂

应用神经保护剂，主要是通过改善神经细胞的生化及代谢情况，降低缺血缺氧对神经细胞的损伤，对神经细胞损伤起到保护作用。神经保护类药物主要分为以下几类:①兴奋性氨基酸拮抗剂，此类药物可通过抗自由基氧化作用、抑制去极化、降低钙超载等机制减少对神经细胞的损害。如硫酸镁、苯妥英钠、拉莫三嗪等。②钙通道拮抗剂，通过阻断钙通道而抑制细胞内钙超载，减轻对神经细胞的损伤。此类药物主要有尼莫地平、达莫地平等。③抗氧化剂和自由基清除剂:在脑缺血缺氧后的再灌注过程中，氧自由基在其中发挥着重要的损伤作用，所以在临床治疗中应用自由基清除剂可以显著改善患者的临床治疗效果。此类药物主要有依达拉奉、维生素E和C、激素如212氨基类固醇等。④亚低温疗法:采用低温可以有效的抑制脑代谢率，减少自由基的生成，抑制兴奋性氨基酸的释放，对缺血缺氧脑细胞起到有效的保护作用。⑤神经节苷脂的应用。⑥神经营养生长因子等。

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