社会医疗保险：可望更要可及

何文炯 杨一心

（浙江大学 杭州 310015）

社会医疗保险：可望更要可及

何文炯 杨一心

（浙江大学 杭州 310015）

本文认为，要从我国经济社会发展的实际出发，根据老百姓疾病风险保障的需求和政府的责任，进一步明确覆盖对象，适度扩大责任范围，适度提高保障程度，优化制度，改进管理，降低成本，以最低的社会成本提供最优的疾病风险保障服务，并实现社会医疗保险制度的永续健康运行。

社会医疗保险; 可及性

据政府有关部门公布的统计数据，到2009年底，全国参加职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人数已有4亿多，加上参加新农合的8.3亿人，两者合计，我国社会医疗保险制度所覆盖的人数已经超过12亿。这意味着我国社会医疗保险不仅实现了制度全覆盖，而且正在快步走向人员全覆盖。

社会医疗保险覆盖面的扩大并不意味着人民群众医疗保障实际水平的同步提高，医疗保障供给与老百姓的医疗保障需求之间仍有较大的差距。因此，社会医疗保险既要提高覆盖率，更要增强可及性。

一、现行社会医疗保险可及性不足

建立社会医疗保险制度的目的是为全体社会成员提供基本的医疗保障，以较低的社会成本实现较高的健康福利。因此，社会医疗保险制度必须惠及全体国民，努力实现全民参保，切实降低老百姓的医疗费用负担。与这一要求相比，现行社会医疗保险的可及性尚显不足。

（一）社会医疗保险离覆盖全民还有一定距离

根据中央“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系建设”的思路，医疗保障显然是重中之重。目前，我们值得自豪的是，社会医疗保险的实际覆盖率在社会保险五个险种中是最高的。但是必须看到，社会医疗保险离覆盖全民还有距离，全国13亿人口中，还有1亿人没有参加社会医疗保险。如果扣除其中重复参保的部分，未参保的人数还会多一些。比较突出的问题是，在城市就业的外来务工人员，尤其是非正规就业人员，以及居住在城镇的农村户籍人员，参保率相对较低。他们虽然可以在户籍所在地参加新农合或者城镇居民基本医疗保险，但由于定点医疗机构与其就业和实际生活地点的距离而使其无法真正完全享受到社会医疗保险制度的保障。

（二）社会医疗保险的责任范围还不够宽

我国现行三个社会医疗保险制度均贯彻“保大病”原则，致使其所保障的责任范围较小，在一定程度上影响了社会医疗保险制度的可及性。门诊疾病风险涉及的人员范围广、发生频率高，因而门诊保障需求远远大于住院保障需求,这是不可置疑的生活现实。但是，制度却对门诊需求说“不”。2009年7月24日，人力资源社会保障部等三部门出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发[2009]66号）。但是，迄今为止，许多地区并未建立这项制度。绝大部分参保居民的门诊费用还是由个人或职工个人账户负担，这说明人民群众不断增长的门诊医疗保障需求尚未得到满足。

（三）老百姓的医疗费用负担依然较重

由于部分社会成员尚未参加社会医疗保险，他们的医疗保障全靠个人和家庭来承担责任。而这部分未参保人群中，家庭生活困难者又占相当比例，有些人恰恰是因为拿不起医疗保险费而迈不进社会医疗保险门槛之内的。在参保者中，由于多数人只有大病风险保障，且补偿率并不高，因而医疗费用支出仍然是老百姓个人和家庭支出的一个重要项目。同教育储蓄一样，老百姓依然把医疗费用作为存款的目的之一，以预防大病风险。

二、可及性不足的主要原因

社会医疗保险可及性不足，与制度设计有关，与制度执行有关，也与设计制度的基本理念有关。

（一）制度覆盖对象不够清晰

从社会医疗保险现行的三个制度看，虽然各自的覆盖对象看起来是很清楚的，职工基本医疗保险制度覆盖国家机关企事业单位和各类经济组织中的从业人员，新农合覆盖农村户籍人口，城镇居民基本医疗保险覆盖城镇非就业人群。但是，实际上这三类人群之间存在着交叉。例如：国家机关企事业单位和各类经济组织中，有大量的农村户籍人员在其中工作，他们既可以参加职工基本医疗保险，也可以参加新农合；又如，农村户籍的大中小学生既可以参加新农合，也可以参加城镇居民基本医疗保险。于是，如果把这三个制度放在一起，制度覆盖的对象就不清楚了。这就是说，三个制度的分工是不清晰的，没有充分注意到城市化带来的城乡劳动力流动和城乡居民相互融合的这种趋势和基本事实。因此，社会医疗保险制度的条块分割导致了覆盖对象的模糊。覆盖对象模糊，容易导致“两头吃”补助的重复参保现象；也容易导致“两头空”的无保或断保现象，直接影响医疗保险制度的可及性。

（二）制度保障的责任范围过窄

社会医疗保险制度的责任范围，应当根据社会成员的疾病风险、政府责任和经济社会发展水平（这里包括体制和财力）来确定。从理论上讲，政府只承担基本的疾病风险保障责任，因而社会医疗保险即为基本医疗保险。然而，对于何谓“基本”，各国的理解不一致，同一国家在不同时期的理解也不一致。改革开放以后，我国对社会医疗保险制度所承担的保“基本”一词的理解，是从20世纪90年代中期开始的。那时，在职工社会医疗保险制度设计时，明确了只保大病、不保小病的原则。这里的大病包括住院和指定病种，具体做法是：通过设置诊疗项目和药品目录，确定医疗保险基金支付范围；通过封顶线限定医疗保险基金的支付责任，再通过起付线和共保比例厘清医疗保险基金与参保者个人的责任；凡医疗保险基金不能列支的部分，均属于个人自己承担的范围。至于一般门诊（即小病）则由个人直接支付或者个人账户支付。虽然这样的方法能够清晰地把政府责任划清楚，但从这些年的实践看，老百姓的负担还是增加了，以至“看病难、看病贵”的问题升温为社会焦点问题之一，并长时间难以降温。尽管这个问题并非保障水平不高一个原因所致，但也不可否认它是其中的因素之一。尤其是原先受公费医疗制度和劳保医疗制度保障的人群，在改革之后被纳入职工基本医疗保险制度的保障范围，其保障水平降幅较大：小病不再受到保障，大病只有一部分保障。对于新农合参合者而言，部分地区的保障水平尚未恢复到20世纪70年代农村合作医疗的保障水平。

（三）社会医疗保险关系转移难

现行社会医疗保险制度实行区域统筹，由地方政府负责组织实施，并承担最后的财政责任。于是，人口居住地的迁移和劳动力流动引起的社会医疗保险关系转移，必定导致地区利益矛盾冲突。但是，现行制度缺乏有效的调整机制，有些人到异地工作或居民，因医保关系难以转移被迫中断参保，失去了待遇享受的可及性，变成了可望不可及。由于医疗消费水平随着年龄的增长而增长，一个统筹地区参保人群的年龄结构与基金状况便有着密切关系，即年龄结构越大，基金支出就越多。这一点，哪个地区都清楚。这也是人员难流动、关系转不走的一个关键因素。尤其是现行制度规定退休以后其原单位和本人都不需要继续缴费，从而进一步加剧了转入地统筹基金的压力，致使转入地政府缺乏接收外地社会医疗保险关系的动力。当那些人员流不动、医保关系转不走的人员因种种原因而必须流动时，就会因为社会医疗保险关系的中止而造成权益的损失。

（四）工作不到位

社会医疗保险制度尚未实现全覆盖，与执法力度有关，而执法力度又与地方政府对社会医疗保险的理解有关。有些地方仍然坚持以GDP增长为中心，没有把劳动者的权益和老百姓的利益放在应有的位置上，放任一些用人单位瞒报就业人数和工资基数，从而影响了劳动者参保和相关的利益。还有一点值得注意，那就是社会医疗保险宣传的不到位与不适当的宣传同时存在。有些地方并没有把参加社会医疗保险的有关政策原原本本地与群众说清楚，群众对参保的好处缺乏真正了解和理解，影响了参保自觉性。同时，有些宣传机构过分夸大社会医疗保险制度的功能，把群众的胃口吊得太高，导致群众预期过高。当他们知道保基本、保大病的原则时，感到落差太大，对参保缺乏积极性，这就拉大了制度与可及之间的距离。

三、增强社会医疗保险可及性的对策建议

根据前面的讨论，今后一个时期我国社会医疗保险事业发展的重点是增强可及性。本文认为，要从我国经济社会发展的实际出发，根据老百姓疾病风险保障的需求和政府的责任，合理确定社会医疗保险制度的责任范围和保障程度，进而优化制度、完善体系，以最低的社会成本，为全体社会成员提供最优的医疗保障服务，使社会医疗保险制度能够最大限度地惠及全体国民，实现“病有所医”，消除社会成员的疾病医疗后顾之忧，提高国民身体素质和生活质量。据此，我们建议：

（一）进一步明确覆盖对象

现行三项基本医疗保险制度的覆盖对象存在重复交叉，需要通过制度整合和优化设计来明确界定各自的覆盖对象，进而明确地区和部门职责，以促进社会医疗保险制度尽快实现覆盖全民的目标。为此，重点要解决如下三个问题：

1.研究解决流动就业人员社会医疗保险的参保制度、责任主体和责任机制问题。例如，户籍在甲地而就业在乙地的农民工，是在就业地参加职工基本医疗保险，还是在户籍地参加农村合作医疗制度，农民工的参保问题由谁来落实，如何检查、督促、考核。根据城市化的趋势和同工同酬同保障的原则，凡是与用人单位有稳定劳动关系的人员，无论其户籍在何处，均应强制参加职工基本医疗保险制度，其责任主体是用人单位和就业地政府。与这一条相配套的是要尽快解决社会医疗保险关系转移问题。

2.研究解决“新市民”的社会医疗保险参保问题。与流动就业紧密相联系的还有一个“新市民”参保问题。例如农民工子女、配偶的参保问题，应当根据其在迁入地实际居住的时间长短，来确定是否可以纳入迁入地城镇居民基本医疗保险或新农合。因为他们已经是该地区的社会成员，并为该地区作贡献，他们应当享受这种权利。建议在充分论证的基础上确定一个合理的时间长度。

3.在有条件的地方尽快推进城乡社会医疗保险制度的整合。即把新农合与城镇居民基本医保制度整合成为城乡居民医疗保险一个制度。在这样的地区，社会医疗保险制度只有两个，即凡是有工作单位的人均参加职工基本医疗保险制度，对于这个人群应该是强制参保；其他人群则参加城乡居民医疗保险制度，对这个人群不可强制参保，但可以通过制度的合理设计、宣传的深入细致等工作，把自愿参保原则变成他们的自觉参保行为。

（二）适度扩大责任范围

前面的分析表明，现行社会医疗保险制度所承担的风险保障责任范围过窄，参保人群的实际保障水平偏低，因而老百姓的医疗费用负担过重。为此，本文建议，适度改进各制度的责任范围，以增强社会医疗保险制度的可及性。在适当修改诊疗项目、药品目录和适度提高报销比率的同时，加快推进门诊统筹，扩大受益面。

由于一直坚持“保大病”的原则，全国多数地区的门诊费用尚未纳入保障范围。正如仇雨临教授所指出的那样，这种做法有不少弊端：一是个人和家庭医疗费用负担偏重；二是在一定程度上诱导患者以住院代替门诊；三是与“无病防病，有病早治”的健康理念不合；四是不利于发挥社区的卫生服务职能。因此，需要深入研究并积极创造条件，在各地逐步实行门诊统筹。当然，建立门诊统筹，需要一个科学合理的制度安排，未必要把所有的项目纳入，其报销率也要合理确定。对此，前面提到的人力资源社会保障部等三部门的66号文件作出了科学部署，指导性很强，应当成为建立门诊统筹制度的依据和遵循。

在适度扩大责任范围的过程中，需要防止左倾冒进。我们所提倡的是医疗保险要把大病保障与小病保障兼顾起来，而不是让医疗保险制度包打天下，承担全部的疾病风险保障责任。事实上，保险是一种风险处理机制，并非所有的风险都是可保风险。这里既要考虑政府的责任，又要考虑其必要性与技术上的可行性，要看其风险管理成本是否较低。如果把所有的疾病风险都由政府统一管起来，将会出现新的危机。建立社会医疗保险制度，需要充分考虑参保人的风险保障需求，又要冷静分析保险机构自身的风险，如果保险机构的风险管理不当，则会酿成基金支付危机，最终损害的是参保人的利益，造成新的更大的社会不稳定。因此，要把扩大责任范围与保持制度永续运行有机统一起来，作为一项原则来坚持。

（三）努力降低医疗保险成本

建立社会医疗保险制度的目的，是以最低的社会成本提供最优的疾病风险保障服务。但是，需要注意的是，社会医疗保险制度的有效运行，必须是在一个合理的医药卫生制度基础之上，否则，社会医疗保险制度会因运行成本过高而缺乏效率，并走向反面。因此，在优化、改进社会医疗保险制度的同时，需要通过各种努力，降低医疗费用，进而降低制度运行的成本。

根据2008年卫生部第四次国家卫生服务调查，门诊方面，城市患者不满意的主要是：医疗费用高、等候时间长（主要在大、中城市）、设备环境差（主要是中、小城市），分别占就诊病人的15.8%、9.1%和7.5%；农村地区依次是设备环境差、医疗费用高和药品种类少，分别占门诊患者的18.9%、10.6%和8.6%。住院病人最不满意的是：医疗费用高，城市占住院患者的26%、农村占20%；其次设备环境差的问题在农村比较突出，占12%。虽然抱怨医疗费用高的比率与2003年相比有所降低，但仍然处于较高的水平。

由此可见，有效控制医药费用，无论是从减轻老百姓负担还是降低医疗保险制度运行成本看，都是十分重要的。本文认为，主要渠道有两条：一是通过制度整合和医疗保险管理机制改进来降低制度运行成本；二是通过医疗卫生体制改革和药品流通体制改革，提高整个医疗卫生体系的效率，以降低全社会的医药服务总成本，这里关键是要同步推进医疗卫生事业管理体制、公共卫生体系、医疗服务提供体系和药品生产及流通体系的改革，并做好相关配套工作。

（四）改进和加强管理

实现“病有所医”，既与社会成员的基本权利有关，又与最具活力的经济增长因素——人力资源的身体素质相关，还关系到全体社会成员的生活质量。因此，每一位社会成员和各用人单位的领导，都应当认清自己的权利和责任，依法行使自己的权利，并履行自己的义务。尤其是各级政府官员，能否有效实施社会医疗保险制度，是衡量其是否具有科学的发展观和正确的政绩观的重要标志。只有深刻理解社会医疗保险的重要性及其本质特征，才能增强有效推行社会医疗保险制度的自觉性，并在实践中具有创造性，从而能够克服各种各样的困难。

在此基础上，我们需要重点做好以下几件事情。一是在明确各项制度覆盖对象的基础上，加大执法力度。现阶段的重点是结合劳动执法，研究解决农民工和灵活就业人员社会医疗保险参保问题。二是规范参保行为和缴费行为。研究探索有效的参保人数及其信息核定和缴费基数确定方法，建立诚信机制，惩治欺诈、瞒骗等非法行为。三是落实政府对于社会医疗保险的财政责任，这里包括保险费补助责任、历史债务责任、基金兜底责任、经办服务机构和人员工作经费的保障责任，以及困难企业在职职工和退休人员的帮扶责任。四是改进和加强宣传工作。要通过各种渠道清晰地宣传社会医疗保险制度和政策，客观地报道社会医疗保险事业发展成果，实事求是地说明发展中的困难和问题，使广大群众能够准确理解社会医疗保险的意义和价值，正确使用社会医疗保险权利，并能积极配合有关部门做好相关工作。

【1】何文炯.从制度全覆盖走向人员全覆盖[J].中国医疗保险.2010,1

【2】王敏、张开金、姜丽、邱晓艳.门诊统筹模式的建立与思考{J}.中国全科医学.2009,4

【3】仇雨临.门诊统筹路径渐明[J].中国卫生人才.2008,1

【4】王延中.扩大社会保障覆盖面的理性思考[J].中国社会保障.2005,2

【5】徐倩、谢勇、戴维周.基于健康经济学视角的中国医疗保障水平分析[J].财经研究.2003,12

Social Medical Insurance: Within Sight but Within Accessibility More

Wenjiong He,Yixin Yang
（Zhejiang University,Hangzhou,310015）

This paper states that we should make clear about the coverage objective, broaden responsibility properly, raise protection level, make administration revolutions and cut costs in order to provide the optimum disease risk protection service with the minimum social costs and assure the healthy operation of the social medical insurance considering.

social medical insurance, accessibility

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）02-14-4

2010-02-02

何文炯，浙江大学公共管理学院教授，主要从事社会保障、风险管理、保险与精算的研究；杨一心，浙江大学公共管理学院社会保障专业研究生。