颈内静脉穿刺置管术的临床带教体会

赵锋利 广州中医药大学第一附属医院 ICU（510405）

颈内静脉穿刺置管术的临床带教体会

赵锋利 广州中医药大学第一附属医院 ICU（510405）

静脉穿刺置管术；临床带教

深静脉置管术因其快速补液扩容，中心静脉压监测、肠外营养、建立长期静脉通道、输注化疗药物等方面有独特的优越性。现已在国内医院的重症监护室、手术室、麻醉科、急诊等科室得到广泛应用，成为抢救急危重患者的一条有效途径。但实际置管操作有一定难度与风险，临床讲授较为困难，带教老师担心学生出差错，初学者动手机会较少，大部分实习生及进修医生都反映很难掌握其要领。本人毕业后在我校一附院ICU（重症监护中心）工作，自2005年以来，已经施行了经各种血管通路（左右侧锁骨上、下静脉、颈内静脉、股静脉等）置管术约500例以上，在工作中带教研究生10人以上，均能在3个月左右的培训时间里掌握至少一种该技术。现就深静脉置管术中最常用的颈内静脉置管为例，谈谈自己的临床带教心得和体会。

1 由外围带至核心步骤、层层深入、稳扎稳打

要真正掌握中心静脉置管，必须要求熟悉穿刺操作基本原理、准备用物以及做好助手必须熟悉到某个环节要辅助什么，真正熟悉整个操作程序。在穿刺前首先要进行基础理论复习，因为成功进行穿刺置管得关键是正确的定位。目前超声引导下穿刺在国内尚未得到普及，临床操作主要是借助患者自身的体表解剖标志，术者触摸确定颈内静脉的位置。其次包括从手术的器械准备、患者的体位摆放、手术中的无菌技术到穿刺置管的全过程，特别突出穿刺部位的选择、进针方向、置管手法等，都要求学生在穿刺前有一个非常清楚的认识。在学生自己动手独立操作前必须已有多次做助手的机会，能非常熟练的准备操作材料、准确辅助、缝皮固定管道，才能过渡到最核心也是风险最大的步骤，拿起穿刺针进行试穿。本人经验，准备观摩约10例，做助手辅助缝皮固定约5例，局麻试穿2～3例，对外围步骤应该已很熟悉，才可过渡到用粗口径穿刺针试穿，到放导丝鞘管以及困难病例的应变等内容的学习。

2 正确引导学生实践、因人施教、安全第一

初上手操作的医师独立操作时，必须先摆好患者的体位，定位穿刺点并做好标记，带教者确认定位无误后，操作方可进行。带教时应注意先选择较易穿刺的病例培养学生的自信心，尽量选择年轻、体型适中、体质及心理素质较好的患者，因为太胖的患者胸锁乳突肌三角不明显，体表定位较难，太瘦的患者血管直径细，躁动者血管易滑动，影响穿刺的成功率。此时，带教者可担任助手，做到放手不放眼，如果一次穿刺不成功，换由带教者亲自完成。这样不但利于避免并发症，还可以增强学生的信心。一般学会颈内静脉穿刺的基本操作后，在独立穿刺10例左右时往往感觉非常顺利，容易滋生骄傲自满心理。但随着操作例数的不断增加，带教老师不再有意排选容易操作的患者，各种体型特异、血管变异的病例开始出现，可能会出现长时间不能植入、或多部位穿刺才能置入的情况，此时学生心理上会受到打击，甚至不敢再次穿刺，此时要求带教老师正确的引导学生体会谨慎两字的含义以及摆正心态，杜绝男生的盲目自满、瞎胆大以及女生的过度谨慎怕事，另外还要培养学生具备医疗风险防范意识并能熟练应对各种意外情况，方能有效地杜绝并发症的发生。因此，在临床带教中，既要重视学生的基本操作培训，也要注重加强学生的风险防范意识、良好心理素质的培养及灵活应对各种意外情况的能力的锻炼。

3 控制带教节奏、放手不放眼，注意对特殊病例不断总结

据不同患者特点进行血管定位和进针穿刺，准确穿刺定位是操作成功的关键，还要善于确认静脉血，这就要求临床上根据不同患者的特点具体问题具体分析：①患者颈部解剖标志和体型特点：常见的如体型分正常匀称型，此时穿刺较易，但如果遇到颈粗短型，特别是颈部肥胖粗短型、瘦长型，以及较为少见的肩颈畸形不对称型、颈部肿物型等，此时可能无法根据颈部解剖标志进行定位或无法常规穿刺。穿刺不仅要学会常用的右侧颈内静脉置管，也要学会左侧置管以及锁骨下置管、股静脉置管，这样才不至于被动；②低血压患者进行穿刺时动脉血压力低似静脉血；③低血氧病人进行穿刺时动脉血暗黑似静脉血；④贫血病人的穿刺，此时动脉血色淡稀似静脉血；⑤充分氧疗病人的穿刺特点：静脉血鲜红似动脉血；⑥烦躁病人的配合问题，各种镇静剂的临床正确应用，尤其是患者存在血流动力学不稳定或者有中枢神经系统病变时合理使用镇静剂更显得重要，镇静剂的使用要求既要能达到理想的镇静水平，保证术者顺利完成操作，也不至于对患者血压、呼吸造成太大的影响；⑦难以平卧患者（如心衰、哮喘）的穿刺问题，此时病床放平可能会对患者不利，这就要求术者在床头稍微抬高的情况下，能调整穿刺角度并快速顺利的置管；⑧试穿刺中血气分析的应用。面对以上诸多实际问题，我们要进行困难置管的评估，患者既往是否有插管失败史、局部手术史、胸廓畸形、局部组织瘢痕、血管变异？病人的体位是否有问题？是否有甲状腺肿大、是否需要换部位穿刺、是否需要血管彩超医生的协助、是否需要终止放弃。千万不能为了争强好胜反复在一个部位多次穿刺，盲目追求成功率，及时的求助才能有自己进一步的提高。

4 注意从最开始就培养学生良好习惯，严格要求，及早纠正不良习惯

有什么样的习惯就有什么样的态度，有什么样的行为，就有什么样的结果，成功和失败，都源于我们所养成的习惯，良好的穿刺操作习惯，是置管成功的基础。坏习惯一旦养成，难以更改，将可能给临床实践带来隐患，无事则已，一旦出现问题，悔之晚矣。临床上初学者常见的不良习惯如下：操作前未与患者家属充分沟通签署置管知情同意书；患者体位没正确摆好就开始消毒铺巾，这也是常常是穿刺不顺利的常见原因所在；没有查看患者基本病史及临床资料，如既往有无血液病、血小板和凝血功能以及有无通过血液传播的疾病及传染病等就贸然匆匆动手操作；消毒范围小管致认为只要消试穿的一块皮肤就足够，导致穿刺点清污染而不自知，这常常是导管相关性感染的原因之一；助手在递器械时频繁跨越无菌区；穿刺时进针冒险过深，改变穿刺角度时没有充分退针至皮下，这常常导致血肿形成，给再次穿刺带来极大困难，且可能无法止血；试穿时频繁拉动无菌洞巾，穿刺时只注意血管，不管铺巾下病人的生命体征；一见到穿刺针血液颜色是红色就很兴奋的立刻放导丝；在使用鞘管扩皮时角度太大，送入导管时导丝退出过快，以致功亏一篑；再有如穿刺者一定要戴无菌手套及手术帽，尤其是女生要约束头发，虽然中心静脉置管是一项较小的操作，但无菌观念至关重要；此外还要防止初学者为了穿刺而穿刺，盲目扩大中心静脉置管的适用症，给患者带来不必要的创伤。对以上情况，我都反复严格纠正，力争开始就养成良好习惯。

中心静脉穿刺置管术是一项高风险操作技术，就算已有过上千例临床操作经验的术者操作时也可能出现意外。因此，在操作学习过程中一定要牢固掌握穿刺意外的处置及常见并发症的处理，如可疑动静脉血的辨别方法，置入导丝时遇到阻力如何调整，如何辨别处理导丝钩挂在穿刺针尖以及导丝前端钩挂在肌肉组织中不能拔出等问题。此外养成一些良好习惯，如不忘及时查看血分析、凝血检查、注意原发病，知情同意书的签署、，随时注意病人的生命体征，避免导丝打折等操作细节。只有多实践，多体会，多临床，多总结方能有真正的提高。○Z

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.23.039

1672-2779（2010）-23-0050-02

2010-09-20）