中医药治疗糖尿病肾病的经验谈

孙爱英 湖南邵阳医学高等专科学校（422000）

中医药治疗糖尿病肾病的经验谈

孙爱英 湖南邵阳医学高等专科学校（422000）

本文从发病机理、临床体会及病案分析三方面对中医药治疗糖尿病肾病进行多方面解析。在基础治疗的同时加用康乐三号方治疗气阴两虚，脉络瘀阻型糖尿病肾病，能有效地控制病情进程，具有较好的临床治疗效果。这充分说明了中医药治疗糖尿病肾病具有独特的优势。

糖尿病肾病；中医药疗法；验方；医案；医话

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）日久致肾小球弥漫性硬化的特异性损害，临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能进行性损害等症状。临床上早期DN很难被发现和重视，一旦出现肾脏损害，出现明显持续蛋白尿以后，则病情基本不可逆转，常进一步发展为终末期肾功能衰竭。据统计，在美国，DN是终末期肾功能衰竭的首位原因，在欧洲则处于第2位。而在我国，住院DM患者DN的发生率达33.6%。DN是DM最严重的三大微血管并发症之一，也是DM的主要死亡原因之一。迄今为止，现代医学对DN的治疗采用预防为主，防治结合的方法。临床多采用降糖药物与血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）配合治疗，但AECI等一些有效药物所带来的副作用是不容忽视的重要问题[1]。近年来，运用中医药治疗DN所取得的进展，为其防治拓宽了思路与手段。因此，如何运用中医药有效的防治DN己成为国内外学者当前关注的重要课题。兹将笔者的一些临床经验介绍如下。

1 中医发病机制

消渴之名，首见于《黄帝内经》，有“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“消中”等病名之称。中医本无“糖尿病”病名，现代医家将其归属为“消渴”之范畴。而DN则属于“消渴”之“肾消”、“下消”的范畴。《证治准绳·消瘅》对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消”。而关于DN的临床症状则以小便频多、甚则浑如膏脂、水肿和肾功能衰竭等为主。《灵枢•五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《素问•奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。”DM的主要病理改变为阴虚燥热，肾阴亏耗而导致肺燥、肾虚。《圣济总录》提出：“消渴病日久，肾气受损。肾主水，肾气虚衰，气化失节，开阖不利，水湿聚于体内而出现水肿。”祖国医学在DN病因病机的研究上，近代医家观点颇多。主要有：①气阴两虚为本，瘀血内阻为标；②阴虚血瘀；③气阴两虚；④肺胃阴虚和肺脾气虚；⑤肾虚挟血瘀；⑥肾虚不能气化摄纳封藏为本，瘀血、痰浊阻络，水湿泛滥，精微下注为标等。总而言之，大多医家认为DN是由DM迁延日久，肾元亏虚而成。

清·陈士铎《石室秘录》记载：“消渴之证，虽分上中下，而肾虚以致渴则无不同，故治消渴之法，以治肾为主。”笔者认为DN的病位在肾，涉及肝、脾(胃)等脏，尤以肾、脾两脏为主。其主要病机是气阴两虚，脾肾亏损，肾络瘀阻。DN多因消渴病迁延日久或治不得法，加之先天禀赋不足，后天饮食不节及情志劳欲等多种病因而致脾肾虚损，运化失司，水湿潴留，精微下泄所致。肾乃先天之本，封藏精气而内寓真阴真阳，为全身阳气、阴液之根本。脾为后天之本，运化水湿。肾气亏虚，固摄无权，则致精微下流，或肾络瘀阻，蛋白精微不循常道外溢而产生蛋白尿。DN日久，阴损气耗，阴阳两虚，阳气虚则运血无力，阴血虚则血行滞涩，加之久病入络，致瘀血内阻，脉络闭塞，从而肾失固涩，脾失升清，则精微下泄，蛋白流失，而出现蛋白尿。肾病则肾失封藏，不能化气行水；日久损及于脾，导致脾失转输，不能运化水液，则水湿内停，而产生水肿。正如《诸病源候论》所云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚，则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。”总而言之，DN病理性质为本虚标实，虚实夹杂。气阴两虚为本，瘀血为标。瘀血为贯穿消渴病始终的重要病机，既是病理产物，又是致病因素。标本互为因果，相互夹杂，导致病情进行性发展。总的来说，病位主要在肾，气阴两虚，瘀血阻滞为发病的主要根源。

2 临床体会

笔者根据气阴两虚，瘀血阻络的病理演变特点，把DN辨证为气阴两虚，脉络瘀阻证型。对于这一证型临床可出现倦怠乏力，心悸气短，头晕耳鸣，自汗盗汗，面白唇紫，肢体麻痛，胸痹心痛，心烦失眠，遗精早泄，口渴喜饮，手足紫暗，中风偏瘫；舌下青筋显露或舌有瘀斑，舌淡红、少苔或花剥，苔薄，脉濡细或细数无力，或脉涩等症状[2]。在治疗上采用扶正祛邪，标本兼顾的治疗原则，以益气滋阴、活血祛瘀为主要的治疗方法，可配合清热解毒、利水消肿等治法。因此，笔者自拟康乐三号方对DN进行中医药治疗。药方组成：黄芪、人参、生地黄、熟地黄、白术、当归、赤芍药、川芎、益母草、五味子、生山楂、杜仲、枸杞子、地龙、知母、玉米须、仙灵脾。方中黄芪补气固表、利水消肿，此外尚有“逐五脏间恶血”、“通调血脉、流行经络”等功效。人参大补元气，人参、黄芪同为补气要药，为除燥热肌热之圣药。二者相伍补气扶赢，甘温除热。熟地、枸杞滋阴养血。当归补血活血。赤芍清热凉血活血。白术补脾益气，燥湿利水。益母草活血祛瘀，利水消肿。玉米须利尿消肿。川芎、山楂、地龙活血祛瘀。生地黄、知母清热滋阴。五味子固肾涩精。杜仲、仙灵脾补肾，“精足则气充”。全方配伍，共奏益气补肾，清热滋阴，活血祛瘀，利尿消肿之效，扶正祛邪，标本兼顾。

从现代医学角度来说，DN的主要病理改变为肾小球幕底膜增厚和以肾小球系膜区为主的细胞外基质增加，导致弥漫性或结节性肾小球硬化，出现蛋白尿，肾功能进行性减退，继而慢性肾功能衰竭等[3]。DN的产生与肾小球内微血管病变、血液黏度增加、血小板功能异常、微循环障碍等多种因素有关[4]。高糖，高脂血，造成肾动脉，肾小动脉的粥样硬化，从而加速肾内血液动力学的改变，促使糖尿病肾病加重。现代药理学研究证明，黄芪能够扩张血管、改善微循环、降低血浆渗透压和血液黏度、调节脂代谢的作用，在一定程度上改善肾脏的高内压及高滤过，从而降低蛋白的排泄，有效的延缓或终止DN的发展到终末期肾病。还能促进胰岛B细胞分泌胰岛素的作用。益母草、川芎、赤芍药、山楂、地龙均能改善DM的糖、脂代谢紊乱导致微循环障碍的情况。人参、白术、知母、五味子均可促进糖的代谢，以保护肾脏，减轻肾病理损害程度，改善肾功能。仙灵脾可改善脂质代谢。生地能明显改善血瘀证。当归、杜仲、枸杞子、玉米须、熟地黄均能调节血脂，降血糖，增强机体免疫，对肾单纯缺血再灌注损伤具有保护作用。所以，各药配合可以有效地降低血糖、血脂，改变血液流变学，降低尿蛋白排泄，保护肾脏，延缓DN发展到终末期肾病。

3 病案分析

肖某，女，56岁，工人。2009年7月19日就诊，Ⅱ型糖尿病病史9年，血糖控制不理想，空腹血糖波动在7～25mmol/L之间。近2年来反复出现蛋白尿（+～+++），就诊时症见：神疲乏力，少气懒言，面白唇紫，口干喜饮，心烦失眠，头晕耳鸣，四肢末端轻微麻木，形体消瘦、恶心纳呆，夜尿频数，泡沫多，大便正常。舌暗红，苔薄黄，脉细弱。测血压132/95mmHg。实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，尿蛋白排泄率113μg/min，血肌酐154μmol/L，血尿素氮7.9mmol/L，总胆固醇12.26mmol/L，三酰甘油5.7mmol/L。西医诊断为DN；中医诊断：消渴病（肾消）；证属气阴两虚，络脉瘀阻型。治疗方案：①基础治疗：饮食疗法、运动疗法、健康教育、药物疗法（给予皮下注射诺和灵30R，早12U，晚8U，根据患者病情变化来调整剂量。其他相应症状对症支持治疗。）②中医药治疗：康乐三号方加减益气滋阴、活血祛瘀。处方：黄芪30g，人参15g，生地黄15g，熟地黄15g，白术12g，当归20g，赤芍药15g，川芎10g，益母草30g，五味子15g，生山楂20g，杜仲15g，枸杞子20g，地龙10g，知母10g，玉米须30g，仙灵脾10g。一日1剂，每剂水煎2次，煎取药液120ml，分早晚2次温服。服药期间忌食豆制品、海味及酸辣之品。服药两周后，神疲乏力、口干纳呆、心烦失眠等临床症状逐渐减轻，血压、血糖等检测指标逐渐下降。继续服用两周后，精神好转，小便频数症状缓解，无泡沫，面白唇紫、头晕耳鸣等临床症状明显改善，舌淡红，苔薄白，脉弦。实验室检查：空腹血糖5.4mmol/L，尿蛋白排泄率36μg/min，血肌酐107μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，总胆固醇4.9mmol/L，三酰甘油1.5mmol/L。通过临床验证，康乐三号方配合基础治疗能有效改善DN患者病情，取得了很好的临床治疗效果。

4 小结

DN是一种慢性综合性疾病，病因病机复杂，病情较重，预后多欠佳。因此，笔者根据气阴两虚，瘀血阻滞的发病机理，自创康乐三号方益气滋阴、活血祛瘀对本病进行中医药治疗。本方可提高DN的临床疗效，改善DN的临床表现。通过降低血糖、调节血脂代谢、降低尿蛋白排泄率、改善肾脏血流动力以及增强和调节机体免疫功能，来起到保护肾脏功能，延缓DN进程的作用。在临床用药时应谨守病机，辨证论治，因人而异，未病先防，已病防变。《儒门事亲》云：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”因此，患者平时要注意调摄养生，积极防治，以达治病求本之目的。中医药治疗DN虽取得了较好的疗效，但也存在诸多不足之处。我们要不断地总结和研究，改进劣势，发挥优势，更好地去防止DN的发生、发展及演变。

[1] 王竹,王娟,吴喜利,等.糖尿病肾病验方用药规律分析[J].陕西中医学院学报,2007,30(1):14-16.

[2] 中华中医药学会肾病分会.糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)[J].上海中医药杂志,2007,41(7):7-8.

[3] 陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:2195-2199.

[4] 李娟,潘洁玲.复方血栓通胶囊合金水宝胶囊治疗早期糖尿病肾病临床研究[J].新中医,2008,40(6):19-20.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.065

1672-2779（2010）-10-0074-02

2010-03-18）