重症手足口病 68例临床分析

张青

手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇 A组 16型(CoxA16)、肠道病毒 71型(EV71)多见)感染引起的以发热和手、足、口腔黏膜、臀部等部位疱疹、丘疹为主要症状的急性传染性疾病,近年来儿童中常见流行,我国台湾省及东南亚地区不断有手足口病爆发流行,并在 5岁以下儿童中出现严重并发症。2008年 3月以来,我国以安徽省阜阳县发生手足口病疫情,短时间内即出现 22例死亡[1],2010年 5月至 7月,笔者在北京地坛医院进修时,门诊及住院部手足口病患儿急剧增多,共收治 580例,其中 68例为重症手足口病,1例因脑干脑炎并神经源性肺水肿抢救无效死亡外,其余均救治成功,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 68例重症患儿中,男 40例,女 28例,男女之比 10：7,年龄最小 284 d,最大 5.2岁,平均年龄 2.1岁,病程最长 18d,最短 5 d,平均 8.82 d。68例患儿均符合新版《实用儿科学》手足口病重症诊断标准[2]及卫生部印发《手足口病诊疗指南 2010年版》重症的临床诊断标准。

1.2 临床表现 68例患儿均有发热体温,其中 ＜38℃ 8例(11.76%),38～39℃ 42例(61.76%),39℃以上 18例(26.47%)。68例手足口病均有皮疹,其中 62例臀部有皮疹,皮疹为红色疱疹和(或)丘疹。68例手足口病患儿均出现不同程度神经系统受累症状,但临床表现迥异。病情进展初期以头痛呕吐、高热神萎,易惊、肢体抖动,脑膜刺激征和(或)病理征阳性为主,病程进展极期以持续嗜睡,意识模糊、心动过速、呼吸增快、感觉过敏及烦躁,血糖、血压升高为主要表现,其中易惊、肢体抖动 56例;持续嗜睡(48～72 h)4例;感觉过敏 3例,主要为痛觉过敏致烦躁不安;排尿障碍 5例,其中尿潴留 2例,需导尿处理,排尿困难、用力排尿 3例;肢体活动不灵、站立不稳 10例;共济失调 3例;下肢单侧轻瘫 2例,患儿伴尿潴留,腹壁反射消失,膝反射减弱,但头颅及脊髓MRI平扫未见异常;1例临床诊断为脑干脑炎患儿 2岁 5个月,病情进展迅速,病程第 2天即出现左上肢活动减少,肌力、肌张力减弱,呼吸、心率明显增快,血糖增高,持续低氧血症,咯粉红色泡沫痰,查脑脊液脑压 250 mmH2O,白细胞 440/ul,单核 80%,蛋白 44.1mg/dl;病程中伴血压升高 8例,血糖升高 5例。

1.3 并发症 合并脑炎 68例(100%),肺炎 21例(30.88%),心肌损害 28例(41.18%),急性迟缓性麻痹 3例(4.41%),脑干脑炎并神经源性肺水肿 1例(1.47%)。

1.4 特殊检查结果

1.4.1 脑脊液 脑脊液均有异常,实验室检查与病毒性脑炎相似,主要表现为细胞数和蛋白质轻度升高,白细胞计数(20～800)/ul,中性粒细胞比例 20%～80%,部分患儿脑脊液中蛋白水平可正常,糖及氯化物正常,压力增高 52例。有条件的医院,可从脑脊液中分离到 EV71或 EV 71特异性抗体 4倍升高可明确诊断,但脑脊液的病毒分离率显著低于咽拭子、肛拭子和粪便标本,多根据临床确立诊断[3]。

1.4.2 心肌酶谱及心电图 乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、a-羟丁酸脱氢酶(a-HBDH)均升高 28例。心电图主要表现 12例窦性心动过速,5例偶发室早。

1.4.3 影像学检查 胸部X线片提示肺炎 21例,头颅及脊髓 MRI平扫各 2例未见异常。

2 治疗与转归

密切观察患儿神志、呼吸、心率、血压及末梢循环、肢体活动等变化,一旦发现神经系统受累症状,即进行血常规、血糖、血气分析、心肌酶谱动态监测,结合脑脊液检查以早期发现重症。目前手足口病无特效的病因治疗手段,以对症治疗为主,68例重症除了一般的对症支持、抗感染、维持水盐、电解质平衡等治疗外,均按重症给予甘露醇每次 1～1.5 g/kg,每 4～8 h静脉滴注脱水;甲基泼尼松龙每次 2～4 mg/kg或地塞米松每次 0.2～0.3 mg/kg,静脉滴注每天 1～2次,病情危重的可将甲基泼尼松龙加量至每次 10～20 mg/kg,视病情用 1～3日,丙种球蛋白 2.0 g/kg,分 2～3d静脉滴注;血压高者,立即给予酚妥拉明 0.1 mg/kg缓慢静脉推注;血糖高者,停用一切含糖液,必要时加用胰岛素;出现末梢循环差,有循环障碍先兆的,给予血管活性药物及米力农,米力农首次 50 ug/kg,10 min内缓慢静脉推注,继之以 0.51ug/kg/min微量泵泵入,同时严格控制液体量及输液速度,适当给予苯巴比妥镇静,有心肌损害的,加用能量合剂和大剂量维生素C,1-6二磷酸果糖。治疗 3～7d,67例患儿进入恢复期,2例出院时遗留单侧下肢跛行,并嘱患儿到神经康复医院行后期神经康复治疗;1例因脑干脑炎、神经源性肺水肿,转ICU行呼吸机辅助通气等一系列综合抢救治疗,最终因病情重,进展迅速抢救无效死亡。本组 68例除1例死亡,两例留有单侧下肢无力,其余均治愈出院,平均住院 8.82 d。

3 讨论

手足口病 1958年由新西兰首先报道,本病主要发生在儿童,但在爆发时也可见于成人[4]。早期发现手足口病的病原菌主要为 CoxA16型,1969年 EV 71在美国被首次确认,人们逐渐意识到 EV 71是引起手足口病的主要病原体之一,且此病毒较凶险,除引起手足口病外,更易引起严重的并发症,其中以脑损害多见。1998年,我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行,共报告 129106例病例,死亡 78例,重症病例的并发症包括脑炎、细菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎[5]。中国台湾学者将重症EV71感染的病程归纳为四个阶段[6]：第一阶段为手足口病期;第二阶段为神经系统受累期,可持续数日,至此期仍可能治愈;第三阶段为心肺功能衰竭期,可出现脑疝、神经源性肺水肿迅速死亡;第四阶段为恢复期。本组 68例重症手足口病在确诊时均处于第二阶段,其中 1例患儿在神经系统受累数小时后即出现呼吸、心率增快,肺部罗音、口吐粉红色泡沫痰,持续严重低氧血症,表现为典型的神经源性肺水肿,虽经转ICU行气管插管机械通气,呼吸、循环支持等一系列综合抢救治疗,最终抢救无效死亡。有研究表明,一旦发生典型的神经源性肺水肿,病死率高达 90%以上[7]。我国台湾及阜阳EV 71爆发流行及国内许多学者的报告均证实这一点,故对重症EV71感染早期诊断、积极干预,阻止病情发展至神经源性肺水肿显得极其重要,手足口病重症早期高危因素包括：年龄小于 5岁,尤其 3岁以下,病程 1～3 d出现食欲不振显著、呕吐,易惊、肢体抖动、无力,持续高热,血白细胞增高。若血糖、血压显著升高,出冷汗、末梢循环不良,心率、呼吸明显增快已是病情极危重的表现,若不能及时控制很可能进展至神经源性肺水肿,脑脊液常规检查能为重症病例的早期诊断提供重要依据。一旦病变发展到第二阶段,立即给予严格控制液体、脱水降颅压、早期使用大量丙种球蛋白,糖皮质激素短期大剂量冲击治疗及其他对症支持治疗,阻止病变向第三阶段发展。本组 68例重症患儿,除 1例死亡外,其余均救治成功,故改善预后的关键在于早期诊断、积极干预、防止发展为神经源性肺水肿。

总之,手足口病对小儿危害之大,并可伴有严重的并发症,故在手足口病流行的季节及地区,临床医师应高度重视,对出现早期高危因素的患儿应严密监测病情变化,尤其是脑、肺、心等重要脏器的功能,动态监测血常规、血气分析、血糖、血压、胸部X线片,及时行脑脊液检查,以尽早发现重症病例,提高抢救成功率,改善预后。

[1] 赵顺英,李兴旺,江载芳.关注小儿重症肠道病毒 71型感染.中华儿科杂志,2008,46：401-403.

[2] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学.人民卫生出版社,2005：806-808.

[3] Hamaguchi T,Fujisawa H,Sakai K,et al.Acute encephalitis caused by intrafamilial transmission of enterovirus 71in adult.Emerg Infect Dis,2008,14(5)：828-830.

[4] 薛东运,牛永利.重症手足口病 34例临床分析.中国麻风皮肤病杂志,2008,24(8)：654-655.

[5] Ho M,Chen ER,Hsu KH,et al.An epidemic of enterovious 71 infection in Taiwan.Taiwan Enterovious Epidemic Working Group.N Engl J Med,1999,341(13)：929-935.

[6] Lin TY,Chang LY,Hsia SH,et al.The 1998enterovirus 71outbreak in Taiwan：pathogenesisand management.Chin Infect Dis,2002,34：52-57.

[7] Prager P,Nolan M,Andrews IP,et al.Neurogenic Pulmonary edema in enterovirus 71encephalitisis notuniformly fatal but causes severe morbidity in survivors.Pediatr Crit Care Med,2003,4：377-381.