消化性溃疡合并大出血35例治疗体会

曾勉

消化性溃疡合并上消化道大出血是外科危重病之一，也是上消化道出血的常见原因。本院2005年4月至2009年3月共收治消化性溃疡合并大出血35例，经治疗效果满意。现报告如下。

1 临床资料

本组病例均经胃纤镜或手术证实。其中男性31例，女性4例;年龄21～80岁，平均44.5岁;有溃疡病史占32例;病程5个月～30年;其中十二指肠溃疡25例，胃溃疡6例，复合性溃疡3例，吻合口溃疡1例;溃疡面直径＞2 cm 8例;临床表现以便血为主29例，呕血占5例;入院时血红蛋白＜7.0 g/L者9例，出现休克2例，有两次以上出血者31例。入院估计失血量超过800 ml有11例。

2 治疗结果

本组保守治疗11例，治愈10例，死亡1例(系失血性休克并多器官功能衰竭)。手术治疗24例，其中急诊手术6例，择期手术18例，治愈22例，死亡2例(其中再发大出血、十二指肠瘘、呼吸心跳骤停各占1例)，其中2例半年后出现吻合口溃疡出血，再次住院处理后痊愈出院。

3 讨论

3.1 急诊胃纤镜检查是上消化道出血病因诊断的首选方法。在急性期内行胃纤镜检查，不仅可以观察到溃疡出血的部位、速度和出血的性质，还可以观察到胃内积血的多少，尤其对鉴别无溃疡病史的溃疡面出血和出血性胃炎，避免不必要手术，有着重要意义。

3.2 消化性溃疡合并大出血的治疗。对于年龄轻、首次出血且一般状况良好者，首选内科保守治疗。主要包括快速补液(平衡盐溶液或者5%葡萄糖盐水)，输新鲜血、止血，应用抗酸剂及H2受体阻滞剂。我们采用一般止血剂外，应用注射用血疑酶立止血及凝血酶治疗溃疡病并大出血，获得了较好效果。具体方法:立止血1 U+10%葡萄糖10 ml静脉注射，立止血1 U肌肉注射，1次/d，连用3 d。口服凝血酶2000～4000 U，每2～4 h1次，视出血量决定使用次数。立止血能促进出血部位的血小板凝，减轻微血管的通透性而起止血作用，凝血酶能直接作用于血液中纤维蛋白原，促使转变为纤维蛋白，加速血液的凝固而达到止血目的。因此，立止血与凝血酶合用，增强止血效果，较之传统止血剂效果更理想。

3.3 对于短时间内出血凶猛、出血量大，保守治疗效果差，应果断采用手术治疗。尤其是老年性溃疡，病灶大，常累及基底小动脉而使出血量大、速度快，加之老年血管硬化，非手术治疗往往难以达到止血，所以手术治疗仍是止血的有效手段。笔者认为手术指征:①短时间内大量出血，很快出现休克或快速输血800 ml以上休克症状无好转;②以往有上消化道大出血者;③年龄＞65岁，溃疡病灶＞2.0 cm;④合并有幽门梗阻或穿孔者。

3.4 手术方式选择。胃大部分切除术包括溃疡病灶切除是治疗溃疡大出血最有效术式。手术的目的达到止血彻底，根治溃疡。但对特殊部位的溃疡应作相应处理。①Nissen法处理十二指肠残端。如果十二指肠溃疡位置过低，须行溃疡旷置时，应切开十二指肠，于溃疡基底部缝扎止血，同时在十二指肠上下缘结扎胃十二指肠动脉，再行溃疡旷置的胃大部分切除术;②高位胃小弯溃疡并出血采用包括溃疡病灶在内的胃小弯L型切除，再作毕氏Ⅰ式或毕氏Ⅱ式吻合术;③对于贲门及胃底部溃疡出血，疑有恶变者采用上半胃切除、食管残胃吻合。