急性坏死性胰腺炎的诊治体会

李敏

急性坏死性胰腺炎(简称ANP)病死率极高。本院2005年5月～2009年4月共诊治18例ANP，均经手术证实。现将诊治体会报告如下。

1 临床资料

本组18例，男性7例，女性11例，年龄18～81岁，平均55.3岁;均有上腹部剧烈疼痛、腹胀、明显的压痛、反跳痛并伴呕吐;术前诊断性腹腔穿刺均获血性腹水，穿刺液淀粉酶测定值128～1024 u，并有大量红细胞、白细胞及蛋白(++)，同时出现肠麻痹13例，休克(血压9～12/6～8 kPa)8例，神情淡漠6例，体温＞38℃者6例，血钙＜2.0 mmol/L者8例;全组病例血糖＞7.0 mmol/L，尿糖(++)以上，血白细胞在(12.3～29.6)×109/L之间。

2 方法与结果

本组7例在发病后18～72 h内手术，11例在72 h～7 d后手术，全部病例入院经积极支持、纠正水及电解质平衡、抗感染治疗6～12 h临床症状的无明显改善即行手术治疗。18例破腹时均见大量血性液涌出，大网膜、肠系膜和肾周脂肪等处可见明显皂化斑，胰腺局灶性或弥漫性呈紫黑色，显著肿胀。术中胰腺被膜充分切开减压，松动胰床，彻底清除坏死胰腺和胰周坏死组织、胰床、胰周及腹腔置多根粗管引流。18例中治愈16例，住院18～125 d;死亡2例。

3 讨论

3.1 诊断 急性坏死性胰腺炎病势凶险，在基层医院如何利用简单的检查手段在尽可能短的时间内明确诊断是十分重要的问题。鉴于本组病例均有显著的弥漫性腹膜炎体征，笔者首先行诊断性腹穿，结果均获血性腹水，腹水淀粉酶升高，诊断正确率达到100%。本组术前B超检查16例，5例诊断ANP，CT诊断4例与手术和病理相符。CT不但可显示腹腔积液和肿大胰腺，而且可显示胰周和胰实质坏死组织。目前多数学者认为动态CT监测对ANP的诊断及病程进展的评估是最有效的措施，其敏感性和特异性高达90%以上。鉴于基层医院的条件，笔者认为最简便最实用的方法是诊断性腹穿，临床医生可亲自实施，3 min内即可完成，只要穿得血性腹水便可得90%的临床诊断依据，将血性腹穿液再送实验室作淀粉酶测定和常规检验，需时不多即可获得结果。本组病例均是据此作出ANP之诊断，并决定手术的，无1例误诊。血尿淀粉酶、血钙和血糖、尿糖的测定时传统的诊断指标，也是估计ANP病程进展的有价值的指标，基层医院亦可具备此条件。本组18例术前血尿淀粉酶升高14例，血钙下降8例，全部病例血糖、尿糖升高。本组手术治愈的16例在病情康复过程中，上述指标逐步回复至正常水平。

3.2 治疗 目前对ANP的治疗(包括保守治疗与手术治疗及手术时机的选择)仍有争议。笔者认为只要对ANP的诊断确立，在积极有效的循环和呼吸复苏的同时应尽早手术。因为早期病变相对比较局限，患者全身中毒症状较轻，早期手术能解除胰腺的张力，减轻腺体组织进行性的肿胀和进行性的高张力性血循环障碍，在很大程度上可阻断腺体的进一步坏死及血性胰液的不断外渗所致的强烈的胰酶性腹膜炎和胰周组织的酶破坏，使病情逐渐好转。本组有2例发病1周来院，患者已出现明显的呼吸循环衰竭和肝、肾功能不全的多脏器功能衰竭(MOF)，虽经10～12 h复苏和积极支持后再手术，但分别于术后8 h、42 h死亡。有研究者认为ANP的病理特征是进行性、多层次性的，主张在积极保守和严密监护1～2周后等胰腺坏死范围明确，再作清创引流手术。然而该法对既无重症监护病房(ICU)又无动态CT监测和全胃肠道外营养支持条件的基层医院显然是不现实的。一旦患者出现感染性休克、MOF或呼吸窘迫综合征，在基层医院实难成功复苏而生存。