右上腹隐痛、间断性黄疸10个月

姜世满 李雪松 李晓红

1 第一次查房(入院3 d)

1.1 主任医师 该患者右上腹隐痛、间断性黄疸伴纳差乏力10个月，目前检查未能明确诊断，现对临床资料进行分析讨论，请经治医师汇报病历。

1.2 住院医师 患者男，50岁。因右上腹隐痛、纳差、乏力、间断性黄疸10个月入院。患者10个月前曾因此症状入传染科，当时入院查体:巩膜黄染，未见肝掌及血管蛛，肝大右肋下2 cm，腹水征阴性。化验肝功异常，乙丙肝病毒标物阴性，按肝炎护肝降黄治疗症状减轻，但黄疸未完全消退出院。本次症状又加重再次入院。否认肝炎、结核病史，否认食入过生鱼史。查体:T 37℃、BP130/80 mm Hg、巩膜黄染，肝大右肋下2 cm，腹水征阴性。辅助检查:血常规正常，嗜酸细胞计数0.21×109/L。3次查粪虫卵阴性。生化:TP65 g/L、ALB38 g/L、TBIL86 μmol/L、DBIL55 μmol/L、IBIL31 μmol/L、ALT52 U/L、AST50 U/L、ALP320 U/L、GGT350 U/L。甲、乙、丙、戊肝病毒标志物均阴性。CT:肝内胆管普遍扩张。ERCP:胆总管、胆囊正常。肝内胆管扩张并见椭圆形及线形充盈缺损，胆管远端分支扩张明显。

1.3 主治医师 该患者为中年男性，长期右上腹隐痛、间段性黄疸、乏力、纳差，不发热。经护肝对症治疗可缓解，但病情反复发作。肝炎病毒标志物均阴性不支持病毒性肝炎诊断。CT及ERCP见肝内胆管扩张，胆总管及胆囊，胰腺正常，据此可排除低位胆道梗阻。肝内胆管扩张可考虑以下几种疾病:①肝吸虫病:此病多发生于沿海地区并有食入生鱼史，该患否认食入过生鱼史，而且3次查粪虫卵阴性，嗜酸细胞计数不高。不支持该诊断;②原发性硬化性胆管炎(PSC):此病是一种原因不明的累及胆道系统的慢性炎症性疾病，可有纳差、黄疸，ERCP检查可见肝内胆管多发性狭窄伴有囊状扩张，此点不支持;③Caroli病:此病为隐性遗传病，可有长期乏力纳差间断性黄疸。CT及ERCP可见肝内胆管扩张，特点为囊状或交通性扩张。不能排除此诊断;④高位胆道梗阻:此病可有乏力、纳差、黄疸。CT及ERCP可见肝内胆管扩张，但病情应进行性加重，ERCP检查应见胆管梗阻段狭窄，此点不支持。下一步诊疗计划:①给护肝降黄治疗;②追问有无遗传病史并详细询问饮食史;④可考虑再行ERCP抽胆取胆汁查虫卵。

1.4 主任医师 同意主治医师以上分析，该患特点是病程长，反复发作。右上腹隐痛、纳差、黄疸。CT及ERCP检查见肝内胆管扩张，其他辅助检查和病史以及病程特点，目前①、②、④不支持。Caroli病为隐性遗传病，缺乏特异性诊断标准，ERCP造影所见肝内胆管扩张特点及病程特点不能排除此病。治疗上无特异性对因治疗，另外肝吸虫病不能完全排除，虽然嗜酸细胞计数不高，3次粪查虫卵阴性。因其阳性率40%左右［1］。必要时再行ERCP抽取胆汁查虫卵，再反复详细询问饮食史。

2 第二次查房(第一次查房后2 d)

2.1 住院医师 患者经护肝降黄治疗效果不明显，仍乏力、纳差，黄疸不减轻。反复追问病史，患者回忆起5年前曾食入过一次生拌黑鱼，因时间长入院时未能想起。再次行ERCP检查肝内胆管扩张同前次，抽取胆汁镜下查到密集华枝睾吸虫虫卵。

2.2 主治医师 根据重新提供的食入过生鱼史，胆汁查到华枝睾吸虫虫卵，诊断肝华枝睾吸虫病。

2.3 主任医师 患者入院5 d明确诊断肝华枝睾吸虫病。华枝睾吸虫是人类终宿主之一，进食感染了华枝睾吸虫囊尾蚴的淡水生鱼是本病重要传染途径。华枝睾吸虫寄生在肝内胆管，虫体本身的物理刺激及其代谢产物的化学刺激，引起胆管周围的炎性反应，胆管上皮细胞增生、水肿、脱落。胆管上皮细胞化生分泌粘液细胞，并在黏膜内产生许多小腺体样结构，胆汁中产生大量粘液，长期慢性感染导致胆管周围纤维化［2］。CT可见胆管普遍性扩张。ERCP显示与虫体大小相应的胆管内丝状椭圆形充盈缺损，胆管末端扩张变钝。为什么入院初第一次查房未能明确诊断，有以下几点值得今后临床中注意:①病史追问不细不深:入院时即怀疑本病，简单询问患者吃过生鱼没有，患者否认未再深入追问。虽然本病多发于沿海地区，但是目前包括黑龙江在内多省市均有本病流行［3］，不能轻易排除本病;②不要盲目依赖辅助检查:辅助检查要结合临床加以综合分析，该患入院查嗜酸细胞计数不高，本病嗜酸细胞计数增高阳性率为40%，病程长的患者嗜酸细胞计数可正常，3次粪虫卵检查阴性，粪虫卵受饮食等多种因素影响可出现阴性反应。以上两项检查结果阳性，支持本病诊断，阴性结果也不能盲目排除本病;③ERCP检查的重要性:ERCP检查目前广泛用于肝胆胰腺疾病的诊断和治疗，本病最终的诊断依据是抽取的胆汁中查到虫卵。如第一次ERCP检查就抽取胆汁查虫卵即可确诊。

［1］Chan HH，Lai KH，Lo GH，et al.The clinical and cholangiographic picture of hepatic clonorchiasis.J Clin Gastroenterol，2002，34:183-186.

［2］Choi BI，Han JK，Hong ST，et al.Clonorchiasis and cholangiocarcinoma:etiologic relationship and imaging diagnosis.Cin Microbiol Rev，2004，17:540-552.

［3］李梦东.实用传染病学.人民出版社，1994:523-524.