老年急性胆囊炎80例临床治疗体会

朱建华 王炜 韩江

我国人口的老龄化逐年递增，老年急性胆囊炎的发病率也随之逐年上升。本文总结了2005年1月至2009年6月本院收住的老年急性胆囊炎80例的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80例，其中男38例，女42例。年龄60～82岁，80岁以上2例，平均年龄70.5岁。其中首次发病29例(36.25%)，均于发病44 h内就诊。

1.2 临床表现及体征 右上腹痛伴寒战发热43例(53.75%)，轻度黄疸11例，上腹压痛和肌紧张40例，腹膜刺激症阳性28例。

1.3 实验室检查 均行血常规、肝功能、淀粉酶及彩超检查。其中彩超提示胆囊结石95.8%，胆囊增大、壁增厚74.2%，周围出现渗出27.9%，胆总管扩张7.4%，胰腺形态改变6.3%，血白细胞升高62例。

1.4 并发症 合并高血压67例(83.7%)，冠心病34例(42.5%)，糖尿病或糖耐量异常31例(38.7%)，慢性支气管炎9例(11.2%)。

1.5 治疗 患者入院后均首先采用非手术治疗:禁食、补溉纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，选用针对革兰阴性、阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药，同时给予心肺功能支持等。其中60例择期手术;20例非手术保守治疗，经非手术治疗急性胆囊炎症状未缓解或加重则采取手术治疗。

2 结果

本组80例患者治愈76例，死亡4例。其中20例非手术组急性胆囊炎症状缓解11例，占非手术组55%(11/20)，其中于3个月后行择期手术治疗7例，平均住院18.5 d。3例(15%)病情加重但家属拒绝手术最终死亡;手术治疗60例，治愈59例，其中发病72 h内行手术治疗55例(包括80岁以上患者2例)均治愈，4例因其他原因于发病3～5 d后采取手术治疗，死亡1例(1.6%)，死于MODS，平均住院11.5 d。开腹胆囊切除术21例，胆囊造口术7例，超声引导下经皮胆囊穿刺引流术2例，其中共有3例行胆总管探查。

3 讨论

3.1 老年急性胆囊炎患者的特点

3.1.1 病变进展快，易发生化脓，坏疽和穿孔 本组既往有慢性胆囊炎病史者占66%，由于胆囊反复发生炎症，胆囊壁多已纤维化或萎缩，抗菌能力低，易发生积脓。加上胆囊动脉为终末动脉，且老年人全身动脉硬化。急性炎症时胆囊壁小动脉易发生栓塞，所以老年人急性胆囊炎病变进展快，易化脓，坏疽和穿孔，且一般抗感染疗效不佳。

3.1.2 临床表现不典型 该病典型的临床表现为剧烈右上腹痛伴恶心、呕吐，畏寒发热及白细胞计数剧增，但本组有典型临床表现者占54.5%。这可能是由于老年人对痛觉反应迟钝，对炎症的应激反应差，抗病能力下降，导致症状、体症与病理改变不符。而且由于症状不明显，导致患者来诊时间延迟，客观上加重了病情。因此不能简单根据其临床表现推断病情，对疑诊者，应及时行B超等检查。B超对胆囊结石的诊断正确率，国内的报告均在95%左右。

3.1.3 多同时伴有胆囊结石 文献报道约90%的急性胆囊炎是由胆囊结石梗阻引起，结石和炎症可互为因果。本组急性胆囊炎合并胆囊结石占94.6%，因此，对老年患者怀疑急性胆囊炎时应注意检查有无结石，以安排合理治疗方案。

3.1.4 并发症和术后并发症多 老年人的各器官功能都逐渐进入代偿期或失代偿期，所以老年急性胆囊炎患者并发症及术后并发症多见。并发症以心脑血管疾病及糖尿病为主。

3.2 手术时机的选择 经统计，发病72 h内实施手术者病死率和平均住院天数均较非手术病例及＞72 h进行手术病例有所降低。随着医学技术的发展，年龄现在已经不再是是否手术的决定因素，本组病例中即有2例80岁以上患者成功实施了手术治疗。故笔者认为老年急性胆囊炎患者入院均应先非手术治疗，治疗同时可及时发现和处理心、肺、肾等器官的并发症，维护重要脏器的功能，尤其是年老体弱的高危患者，应争取在患者情况最佳状态时再行手术。虽然老年人急性胆囊炎患者并发症手术危险性大，但对于手术指征明确，无明显手术禁忌证的患者，应尽可能在发病72 h内实施手术，这样既可以降低病死率，又可以缩短平均住院时间。

3.3 手术方法的选择 由于老年患者多有反复发作史且病史长，胆囊粘连严重、胆囊三角辨别不清者也较多，手术难度大，故老年患者的急性胆囊炎手术应遵循尽量简单手术操作，缩短手术时间，减少手术打击，解决危及生命主要问题的原则。如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应尽早行胆囊切除术。但由于老年人具有重要生命器官的生理性退行变化，对外科手术的应激、代偿、修复、愈合等能力均低于青壮年，加之老年人多伴有不同程度的慢性病变，如动脉硬化，心脏病等，均会削弱老年人对手术的耐受能力，使得老年人的胆囊切除手术受到很大限制。近年来，腹腔镜胆囊切除术越来越受到外科医师的青睐，其并发症发生率已逐步下降，但基层医院还没普及。应当注意的是老年人胆囊疾患病史长，胆囊炎症反复发作，使胆囊周围粘连较重。要求术者在术中操作时需要格外谨慎，尽可能缩短手术及麻醉时间。充分的围手术期处理、仔细的手术操作亦是成功的关键。笔者认为，老年急性胆囊炎患者手术首选腹腔镜胆囊切除术;开腹胆囊切除术适合于有腹腔镜手术禁忌证或不成功的病例;对于高危患者或局部炎症水肿，粘连重，解剖关系不清者，特别是在急症情况下，则应选择胆囊造口术，3个月后待病情稳定后再酌情行胆囊切除术;如患者状态无法耐受手术及麻醉打击，超声引导下经皮胆囊穿刺引流术也是一个较好的选择。

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