甲状腺癌的外科治疗方法和效果分析

蔡文兰

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的l%，除髓样癌外，绝大多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为:乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌等。不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。

1 临床资料

收集本本院2000～2008年接受外科治疗的甲状腺疾病患者1757例，其中甲状腺癌患者468例，占甲状腺疾病的26.64%。在甲状腺癌病例中，男132例，女336例，男女性别比例1:2.55;年龄4～79岁，平均发病年龄为46岁，男性的高发年龄段在50～60岁之间，女性在40～50岁之间。绝大多数病例以颈前区肿块为主诉就诊入院，占85.68%，以颈侧区淋巴结肿块为首发症状11例，以体检辅助检查发现甲状腺结节入院14例，以外院术后病理检查提示癌残留入院37例，以骨转移、肺转移为首发症状5例。除37例术后癌残留病例外，余患者经B超或CT检查均提示甲状腺实质性占位或囊实性占位，其中提示颈淋巴结肿大62例;术前核素扫描135例，其中提示“冷结节”106例;术前细针穿刺病理学检查61例，明确病理诊断53例，可疑诊断6例，未定论2例。根据的肿瘤部位、TNM分期、年龄、全身情况等因素，主要采取以患侧腺叶加峡部切除及对侧腺叶次全切除或患侧腺叶加峡部切除等术式为主;临床淋巴结阳性病例，则行功能性颈淋巴结清扫术。本组病例中行全甲状腺切除术(或近全甲状腺切除术)者14例，行患侧腺叶加峡部切除及对侧腺叶次全切除术者361例，行患侧腺叶加峡部切除术者59例，行双侧腺叶大部切除术者18例，行单侧腺叶切除术者9例，行肿瘤姑息性切除术者7例;上述病例中包括甲状腺癌再次手术病例37例。行功能性颈淋巴结清扫术者88例，扩大清扫术者52例，区域性淋巴结清扫术者69例。

2 结果

2.1 各种类型甲状腺癌的构成比 乳头状癌360例(76.92%)，滤泡状癌 55例(11.75%)，髓样癌 18例(3.84%)，未分化癌26例(5 56%)，其他癌9例(1.92%)。

2.2 手术并发症 全组发生并发症12例，发生率2.56%。其中，术后出出血2例，喉返神经损伤4例，喉上神经损5例，甲状旁腺永久性损伤1例。

2.3 术后激素抑制治疗 术后口服甲状腺片40～80 mg/d或左旋甲状腺素片50～150 μg/d，复查时视血清中T3，T4及TSH水平加以调整，维持T3，T4于正常水平上限，而TSH水平＜0.0l mmol/L。

2.4 随访 随访患者271例，随访率为57.91%。随访期1～5年其中乳头状癌214例，滤泡状癌32例，髓样癌14例，未分化癌9例，其他癌2例。乳头状癌中有4例术后复发实施再次手术;滤泡状癌中有5例死于远处转移;髓样癌中有3例死于局部复发或远处转移;未分化癌平均生存期限为1年2个月。

3 讨论

甲状腺癌好发于女性，且发病率随年龄增大而增高。以年龄计，从儿童到老年人均可发生，但与一般癌肿好发于老年人的特点不同，甲状腺癌较多发生于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右［1］。吉林大学中日联谊医院回顾性分析1961-2000年收治的1011例甲状腺恶性肿瘤病例年龄分布情况显示［2］，甲状腺恶性肿瘤的发病中位年龄为41.7岁，其中60年代为39.6岁，70年代为40.1岁，80年代为40.3岁，90年代为42.73岁，从中可以看出，甲状腺恶性肿瘤的平均发病年龄呈逐年增大趋势［3］。本组甲状腺癌病例中，女性患者明显多于男性，男女性别比例为1:2.55;平均发病年龄为46岁，男性的高发年龄段在50～60岁之间，女性在40～50岁之间。与相关文献报道基本一致。

3.1 分化型甲状腺癌原发灶的手术方式 外科手术是甲状腺癌治疗的有效手段，但对分化型甲状腺癌治疗所采取的手术方式及是否行颈淋巴结清扫术，目前还存在颇多争议。近年来，临床中对于甲状腺癌患者，按照2002年美国癌症联合委员会及国际抗癌联合委员会(AJCC/UICCO)制定的分化型甲状腺癌TNM分期系统标准，结合MACIN评分系统，根据患者年龄、原发灶大小、组织学类型、包膜和腺体外是否受侵以及淋巴结转移情况等因素采取个体化治疗方案和手术方式。对于分化型甲状腺癌的手术方式具体包括:①患侧腺叶加峡部切除及联合对侧腺叶次全切除术。对多数T1-T2:期分化型甲状腺癌患者，此术式已能够达到根治效果，是目前国内大多数学者认可的一种标准术式。本组病例以患侧腺叶加峡部切除及对侧腺叶大部切除手术方式为主。我们认为该术式即针对了甲状腺癌常为多灶发生的特点，又避免全甲状腺切除造成的并发症，可以达到肿瘤切除的完整性和彻底性;②患侧腺叶加峡部切除术。一些资料表明，多灶隐性癌检出率达42.4%～65%。这就提示多数隐性癌灶可长期处于静止状态，生长较为缓慢，如果对侧腺叶术后一旦出现癌，实施再次手术多无困难，且预后不受影响，因此，国内有一部分学者主张作此术式。笔者认为，医师特别是基层医院医师在处理高危人群的甲状腺孤立结节时，如果不具备术中快速冰冻检查条件又无法明确诊断时，应采用该术式。因为即便术后常规病理提示为甲状腺癌，此手术切除范围对于大多数患者也已足够。这一点应引起足够重视。本组37例外院转入病例，均系因甲状腺肿块在当地医院行单纯肿块切除术或患侧腺体部分切除术，术后病理提示为甲状腺癌而再次手术;③全甲状腺切除或近全甲状腺除术。欧美国家多采用该术式，因其术后易引起甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤等并发症，该术式在国内不常采用。Singh等［4］分析了影响分化性甲状腺癌的各种因素，比较全甲状腺切除术与甲状腺叶切除等术式对于术后的影响没有显著差异。全甲状腺切除或近全甲状腺切除术仅适用于双侧甲状腺癌或对侧复发癌、对侧腺叶有明显的异常病变及高危组患者有甲状腺外肿瘤侵犯的患者;④扩大手术。对于晚期甲状腺癌，如果已经累及气管及食管，需考虑扩大手术范围如食管肌层剥离，喉切除及部分气管切除、重建等扩大手术时强调喉返神经功能的尽量保留;⑤减瘤手术。对于肿瘤广泛浸润难以切除者，尤其是因为压迫气管而导致呼吸困难的患者应积极给予姑息性减瘤手术，配合术后的放疗和内分泌治疗，可以改善患者生活质量，延长生存期;本组14例全甲状腺切除术(或近全甲状腺切除术)中，有4例为存在远处转移病例，甲状腺全切有利于其术后行放射性碘治疗。我们的经验是，对于分化型甲状腺癌患者，应根据患者年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤的分化情况、有无包膜外侵、区域淋巴结有否转移等，划分出高危组、低危组患者，并针对不同人群情况采取不同的个体化手术治疗方案。主张对高危组应行较为彻底的腺体手术，对低危组可以实施较为保守的治疗。

3.2 甲状腺手术并发症的预防 本组总体术后并发症发生率为2.56%，喉返神经损伤发生率为0.02%，甲状旁腺损伤发生率不到0.01%，低于文献报道甲状腺术后喉返神经损伤(0.6% ～～10.77%)、甲状旁腺损伤(0.32%)的发生率。我们的经验是:①强调甲状腺专业细化，使专业组内医生有更多的机会积累经验，熟悉解剖结构，提高手术技巧;②强调术式标准化，根据肿瘤的分化程度、位置、TNM分期和患者年龄等因素综合考虑，采取个体化的手术方案;③麻醉满意，麻醉方式以全麻为主，患者肌肉松弛，甲状腺暴露满意，避免术中因患者吞咽等活动造成的意外，同时保障了中呼吸道的通畅;④不强调每例患者术中都要解剖喉返神经，甲状腺切除时尽量保留后被膜，忌讳大块缝扎腺体;处理甲状腺下动脉时紧贴甲状腺包膜，不结扎甲状腺下动脉主干;但在甲状腺再次手术时，显露喉返神经并以此为标志，既能预防喉返神经损伤，又有助于手术的彻底性;⑤处理甲状腺背部时紧贴腺体后被膜，尽量保护甲状旁腺;特别是行全甲状腺切除或近全甲状腺切除时，应尽量保留后被膜或少许腺体;⑥甲状腺创面止血应彻底，甲状腺上动脉残端结扎确切，引流通畅以及术后颈部的有效制动，都是防止术后出血的重要措施;⑦对肿块特别巨大的患者，术后延迟拔除气管插管，可有效防止气管软化、塌陷以及喉头水肿等所致术后窒息的发生。

3.3 甲状腺癌术后的激素抑制治疗 甲状腺癌术后患者给予足够的外源性甲状腺激素摄入后，可以有效抑制TSH的分泌，从而降低残余甲状腺组织的增生程度，减少病变复发的可能。术后的激素抑制治疗应强调规范、系统，依据血清中T3，T4及TSH水平及时调整甲状腺素的用量。要求甲状腺癌患者甲状腺激素剂量，应调整至能够维持T3，T4血清浓度在正常水平的上限，TSH在0.01 mmol/L以下为宜，建议终身接受激素抑制治疗。

4 结论

该组甲状腺癌以分化性甲状腺癌为主;手术方式应根据病变性质、TNM分期及患者情况而采取个体化方案;专业化培训、细致操作、规范化手术过程可有效减少并发症的发生;规范、系统的激素抑制治疗，可降低术后复发率。

［1］方国恩，施俊义，盛援，等.甲状腺疾病3091例外科治疗分析.中国实用外科杂志，2004，24(10):596-599.

［2］吴毅汾.化性甲状腺癌外科治疗的有问题.中国实用外科杂志，2004.，24(10):577-578.

［3］刘经祖.甲状腺癌外科手术方式.中国实用外科杂志，2004，24(10):579-580.

［4］Singh B，Shahs AR，Trivedi H，et al.Coexistent Hashimoto sthyroiditis with papillary thyroid carcinoma:impacton presentation mamagemen，and outcome.Surgery，1999，126(6):1070-1077.