疤痕子宫再次妊娠75例分娩方式的临床分析

苏爱玉

随着社会的发展和医学的进步，社会因素的介入及剖宫产安全性的提高，使剖宫产率大幅度升高，其主要原因是首次剖宫产指证放宽，再次剖宫产的增加，剖宫产后再次分娩也随之增加，其分娩方式的选择成为困扰产科医生的难题之一［1］。2008年1月至2009年3月南平市第二医院收住75例疤痕子宫再次妊娠者，进行多因素分析，选择性的阴道试产，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收住剖宫产后再次妊娠孕妇75例，年龄24～44岁，平均28.5岁，孕周34～42周，平均38.2周。两次剖宫产间隔年限＜2年3例，2～5年45例，＞5年27例。前次手术为子宫下端横切口者73例，子宫体部纵切口者2例。

1.2 前次剖宫产指证 胎儿宫内窘迫26例，社会因素19例，头盆不称12例，臀位11例，前置胎盘4例，妊娠期高血压疾病患者1例，合并内外科疾病患者2例。

1.3 再次剖宫产选定的条件 ①前次剖宫产为古典式切口或术式不详;②有2次剖宫产史;③目前仍有明显的产科指证;④有不适合于阴道分娩的内外科合并症存在;⑤距上次剖宫产时间不足2年;⑥耻骨联合处有自发痛和压痛。B超示:子宫下段菲薄，自浆膜面膨隆，楔状突出;⑦社会因素。

1.4 阴道试产条件 ①前次剖宫为子宫下段剖宫产，无术后感染，B超提示子宫下段延续性好，无缺陷，疤痕厚度达2～4 mm;②此次分娩距上次剖宫产已2年以上;③胎先露已入盆，试产中产程进展顺利;④前次剖宫产指证不复存在，也未出现新的手术指证;⑤具有好的医疗监护设备，专人密切观察，发现异常，即行剖宫产。

2 结果

75例中择期剖宫产45例，阴道试产30例，产程中改行急诊剖宫产11例，阴道分娩成功19例，成功率63.33%。择期剖宫产指证分别是:拒绝试产要求剖宫产20例，此次剖宫产同时要求结扎9例，前次剖宫产指证依然存在7例(骨盆狭窄、畸形2例，臀位3例，巨大儿1例，前置胎盘1例)，前次剖宫产距此次妊娠不足2年或疑有子宫切口愈合不良者5例，子宫体部纵切口2例，妊娠高血压疾病1例，双胎1例。

本组无一例子宫破裂，术中出血超过500 ml者3例，平均出血量约240 ml，试产过程中急诊剖宫产11例，其中胎儿宫内窘迫6例，产程停滞3例，先兆子宫破裂2例。

3 讨论

3.1 应抛弃以往“前次剖宫产，次次剖宫产”的观念，树立“此次剖宫产，阴道可分娩”的新观念［1］。阴道分娩可以减少再次剖宫产加重盆腹腔脏器粘连、术后发热、腹壁切口愈合不良及恶露时间长等并发症。疤痕子宫再次妊娠分娩阴道试产结局虽较安全，但毕竟在病理状态下，其危险性较正常子宫分娩大。由于缺乏较为准确的方法来判断疤痕子宫的愈合情况，分娩前应向患方反复说明可能发生的风险。疤痕子宫再次妊娠分娩方式要采用谨慎的态度，分娩前应常规行B超检查了解胎儿、胎盘位置及子宫疤痕处的情况，严密观察，及时发现问题及时解决。

3.2 剖宫产后再次妊娠时选择剖宫产还是阴道分娩，主要是疤痕子宫是否会发生破裂与前次手术疤痕愈合情况有密切关系［2］。但目前无有效精确的方法来估计疤痕子宫的牢固性，在预测子宫破裂方面，用B超观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度＞3.5 mm，子宫破裂的风险性明显降低。

3.3 再次剖宫产时术中应仔细探查子宫疤痕愈合情况，有无破裂或不全破裂。行子宫下段横切口时以避开原疤痕为宜，因为疤痕组织增生弹性差，在疤痕处钝性分离子宫肌层不易把握切口发向易撕裂，增加切口出血，不利于愈合［3］。对前次剖宫产切口粘连不严重，下段可暴露的，分离粘连后可行子宫下段切口，但如果子宫下段粘连严重或子宫下段血管曲张或形成不良，可采用子宫体部剖宫产。

3.4 试产过程及要求 试产中可合理谨慎使用小剂量缩宫素［4］。催产素是一种简便、安全、成功率高的引产方法，尤其对因宫缩乏力而致产程停滞者，可降低剖宫产率，只要病例选择适当，并不增加疤痕子宫再妊娠产妇的母婴危险。本组9例运用催产素，无一例母婴并发症发生。产程开始后做好剖宫产准备，临产后由专人守护观察，一旦出现胎儿窘迫，先兆子宫破裂及时剖宫产。第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切和阴道助产指证。胎盘娩出后常规行宫腔检查，了解子宫切口疤痕处有裂伤。

总之，疤痕子宫妊娠分娩方式的选择应针对患者的具体情况，严格把握疤痕子宫试产原则，制定人性化的分娩方案，严密监护，及时发现问题及时处理，大部分疤痕子宫再次妊娠可安全经阴道分娩。

［1］林传喜，徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究.中华妇产科杂志，2005，30(12):712.

［2］初幸之，李广太.剖宫产后再次妊娠阴道分娩.实用妇产科杂志，2000，16(6):293.

［3］张小勤.剖宫产术后再次妊娠117例分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(1):57-58.

［4］颜麟，陈文祯，等.剖宫产后再次妊娠阴道分娩.实用妇产科杂志，2004，20(5):264-265.