小儿清洁手术抗生素预防性使用情况分析

陈冕 赵颖 邓冬梅 俞盛兰 彭桑 霍秀明

1 资料与方法

1.1 资料来源 佛山市妇幼保健院自2005年7月至2009年4月，围术期未使用抗生素的小儿清洁手术病例共93例，为非抗生素使用观察组;另随机抽取同期围术期使用抗生素的小儿清洁手术病例93例，为抗生素使用对照组。两组病例男116例，女70例;年龄(6.3±2.1)岁，年龄2～13。共包括小儿腹股沟斜疝91例，小儿鞘膜积液61例，小儿体表血管瘤18例，多指13例，其他4例。入选病例已排除机体易感因素如贫血、慢性疾病、肿瘤等，术前体温正常。两组患儿的年龄分布、手术时间相近，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 伤口感染诊断标准 查阅病历若记载伤口及其周围红肿热痛或出现深部感染临床表现，无论有否血象支持或细菌学证据，均按伤口感染诊断。在感染与否无法界定时按感染对待。

1.3 呼吸道感染诊断标准 查阅病例若记载术后48 h内出现呼吸道感染相关症状如发热、鼻塞、流涕、咳嗽等，或查体发现咽充血或扁桃体肿大等相关体征，血象提示细菌或病毒感染，均诊断术后呼吸道感染。

1.4 统计学方法 两组均数比较采用t检验。

2 结果

2.1 伤口感染 未使用抗生素组1例多指切除术的患儿术后出现伤口红肿，有轻度化脓性感染征象，脓液培养为金黄色葡萄球菌;另1例腹股沟斜疝患儿腹腔镜术后出现内环口处经皮穿刺点红肿、硬结，考虑线结反应，按伤口感染处理。使用抗生素组中，1例鞘膜积液患儿行开放性鞘状突高位结扎术后出现伤口局部红肿，无化脓性感染。两组伤口感染率统计学比较无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 手术非相关部位感染 未使用抗生素组呼吸道感染2例，使用抗生素组呼吸道感染3例，两者统计学比较无统计学差异性(P＞0.05)。

3 讨论

手术部位感染(surgical site infection，SSI)是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。伤口感染是最常见的手术后并发症，抗菌药物在围手术期的正确预防应用有助于减少手术部位的感染。根据2004年中华医学会《抗菌药物临床应用指导原则》，外科清洁手术一般无需预防性使用抗生素［1］，仅对于创面大、手术时间长、渗血多或一旦感染后果严重(如放置永久性假体、人造血管等)者可考虑使用;对于Ⅱ类切口，均可考虑使用抗生素;而Ⅲ类切口则必须使用抗生素。而实际情况是，外科围手术期抗菌药物的应用非常普遍，抗菌药物的滥用导致了世界性细菌耐药性的日趋严重［2］。规范并严格管理围术期抗生素使用，具有重要意义。

小儿患者免疫系统发育未完善，加上手术打击，术后抵御外来微生物侵袭的能力有所下降，理论上术后出现伤口感染或者呼吸道感染的几率应增加。可能出于以上考虑，小儿外科医生在清洁手术患儿身上使用抗生素的比率居高不下，而且存在使用广谱抗生素的情况，反映出医生对术后感染的担忧。但是，抗生素的滥用，特别是广谱抗菌药物的过度使用，会导致细菌耐药情况日趋严重［3］。目前认为小儿预防性使用抗生素的指征有:①新生儿(容易有肺部并发症)手术;2腹部手术有污染可能者;3肠道手术的准备;④严重的腹部创伤(包括开放性创伤);⑤早产儿、低体质量儿、营养不良或使用激素者。

小儿外科清洁手术种类多为腹股沟斜疝、鞘膜积液、多指、体表血管瘤等，一般情况下患儿体格发育未受影响。以上几种手术方式均较为简单，小儿麻醉也日趋成熟、安全。所以，在排除机体存在易感因素如营养不良、贫血、感染等情况下，该部分患儿对于手术打击还是有一定承受能力的。本次回顾性对照分析的结果也提示，对于小儿清洁手术，围手术期是否使用抗生素与术后伤口、呼吸道是否出现感染无显著性相关，说明了对于《抗菌药物临床应用指导原则》小儿患者同样适用，小儿清洁手术一般情况下无需预防性使用抗生素。而未使用抗生素组伤口、呼吸道感染率共为4.25%，根据“任何术后预防期感染率超过5%的外科手术均应给予预防性抗生素”的标准［4］，亦未达到预防性使用抗生素的要求。

在统计分析的过程中我们还发现，即使仅针对于围术期用药的方法而言，亦存在不足之处，例如有相当部分患儿的抗生素是术后才第一次使用的。已有研究明确表明，术后3 h内使用抗生素几乎没有预防感染的效果［5］。

合理应用抗菌药物，对于降低医疗费用，节约卫生资源有着积极意义。此外，对于维持患者机体微生态的平衡稳定，在世界范围内减少细菌耐药性等方面，均有着重要的意义。目前，需要强调的是，围手术期抗菌药物的合理应用需有力的监督机制保证，实施规范化预防用药需要各有关部门的共同响应。如果能够将合理用药作为一项重要指标纳入到医院考评标准中，那么，围手术期抗生素合理使用就有可能取得实质性进展。另外，建议将临床医师围手术期合理应用抗菌药物的培训纳入外科医师继续医学教育的内容中，外科临床医师应积极参与。还有就是建立一支称职的临床药师队伍，建立健全临床药师制度，实行药师下临床，为临床合理用药提供咨询和建议，进一步规范临床用药行为，推动《抗菌药物临床应用指导原则》的顺利实施。

［1］中华医学会.抗菌药物临床应用指导原则，2004.

［2］李宏光，李淑芬.临床抗生素应用与细菌耐药性分析.中华医院感染学杂志，2001，11(2):130-131.

［3］黎沾良.合理使用抗生素预防手术部位感染.中国普外基础与临床杂志，2003，10(1):14-15.

［4］李宁，黎介寿.围手术期抗生素应用的进展.普外临床，1991，6(4):242.

［5］时德.普外科中预防用抗生素.普外临床，1995，10(1):4.