胃癌术后功能性胃排空障碍的临床分析

姚怀瑾

功能性胃排空障碍(FSED)是胃癌手术后较为常见的并发症之一,发生率为 1%～3%[1]。这是一种继发的非机械性梗阻引起的胃排空延迟或胃动力紊乱,亦称胃瘫,多于术后 4～10 d出现。我院自 2006年 6月至 2010年 6月共治疗 27例胃癌术后功能性胃排空障碍患者,取得了满意的疗效,现将治疗体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院自 2006年 6月至 2010年 6月共治疗27例胃癌术后功能性胃排空障碍患者,男 14例,女 13例,年龄 36～71岁,平均年龄 57.9岁。远端胃癌根治术 17例,近端胃癌根治术 10例。

1.2 临床表现 本组27例患者于术后 4～10 d(平均 6.5 d)发生功能性胃排空障碍。2例患者尽管肛门有排气,但进流质饮食后上腹饱胀不适,恶心呕吐。其他患者在由流质饮食转为半流食后出现恶心呕吐的现象,其中 4例伴有顽固性呃逆。呕吐物中含大量胃液,吐后症状明显缓解或消失,无明显腹痛、发热或其他症状。经胃肠减压后呕吐缓解,胃肠减压抽出大量胃液,约 700～1600ml。

查体:上腹微见饱满,偶有轻压痛,可有振水音,肠鸣音减弱或正常。本组 27例X线检查口服稀钡剂造影,发现能通过吻合口,但胃内造影剂残留过多,有明显的排空延迟征象。胃镜检查可见胃内有大量液体残留,残胃几乎没有蠕动且张力减弱。7例出现吻合口轻度水肿,5例出现吻合口炎症。根据以上的症状、体征及辅助检查即可确诊为残胃排空障碍。

1.3 诊断标准 ①经检查胃流出道无机械性梗阻。因为机械性梗阻也会引起胃潴留,且机械性梗阻要尽早再次手术,而功能性梗阻应避免再次手术。机械性梗阻的检查方法是所有患者行上腹部CT扫描,排除局部肿瘤、感染灶等外来压迫所造成的机械性梗阻因素;②持续 3 d的胃引流量大于 500ml/d;③无明显水、电解质及酸碱平衡失调;④没有引起胃无力症的基础疾病,如糖尿病、结缔组织病;⑤无使用平滑肌收缩药物史[2]。

2 方法与结果

2.1 治疗方法 功能性胃排空障碍明确诊断后应采取积极的非手术治疗,均可治愈:①患者经明确诊断后,严格禁食水,持续胃肠减压。胃肠减压可降低胃壁的张力,促进胃的排空,以利于残胃的休息及蠕动功能的恢复;②患者由于长期呕吐、禁食及胃肠减压,不仅丧失了大量消化液,而且可能导致营养缺乏、代谢紊乱。使用营养支持疗法,给予血浆、白蛋白等补充营养以保证足够能量;③定时监测电解质,注意补钾以防低钾血症而加重胃排空延迟,保持水电解质及酸碱平衡;④用 3%的温氯化钠注射液洗胃,2次/d,可减轻食物对胃黏膜的刺激和消除吻合口水肿,促进胃肠功能恢复;⑤适时选用甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等胃动力药物,促进胃肠功能恢复。胃复安为多巴胺受体拮抗剂,对食管、胃的平滑肌均有显著促动力作用,能促进胃的排空。多潘立酮为选择性周围多巴胺受体拮抗剂,作用于胃肠平滑肌,增强胃的排空。红霉素是近年来发现的一种促胃动力药,其直接与胃动素受体结合,发挥胃动素样作用,既可促进胃排空,又能提高食管下段括约肌张力,防止返流性食道炎。针炙和中药治疗也有促进胃排空作用;⑥使用抑酸药物奥美拉唑针剂和氢氧化铝凝胶。奥美拉唑是胃壁细胞中酸泵的抑制剂,可减少胃酸分泌。氢氧化铝凝胶胃管注入,可保护胃黏膜,促进愈合。

2.2 治疗结果 全组患者在经保守非手术治疗后分别于术后 8～41 d症状缓解,5例于术后 8～15 d症状缓解,19例于术后 16～30 d症状缓解,3例于术后 31～41 d症状缓解,恢复胃动力,正常饮食,无1例须再次手术或者死亡。

3 讨论

功能性胃排空障碍是指各种腹部手术,尤其涉及胃的手术。术后改变了正常神经激素和肌源性因素对胃排空的调控,引起胃排空障碍,并以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的胃动力紊乱综合征,其特点是胃排空延迟[3]。

功能性胃排空障碍的发病机制不十分清楚。可能存在的影响因素主要有:①患者高度精神紧张、营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱或术后过早进高脂高蛋白饮食。这些不良因素严重影响胃肠功能的恢复,造成胃排空障碍。②腹部术后,迷走神经损伤使胃的蠕动功能减弱,胃肠交感神经活动性增强,胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上 A受体结合,阻止胃肠平滑肌中副交感神经释放乙酰胆碱,这种反射性抑制使胃壁处于无张力状态,大大降低了对食糜的研磨能力,延缓胃的排空[4]。③胃大部分切除术后,胃与十二指肠的协调运动被破坏,小肠运动紊乱使食糜传递阻力增加,进一步造成了残胃食物滞留。

[1］吴华.胃大部切除术后胃排空障碍的诊断和治疗.实用全科医学,2005,3(5):403-404.

[2］王俊,颖斌,彭淑牖.腹部术后功能性胃排空障碍的病因分析及防治进展.中国实用外科杂志,2006,26(10):807-808.

[3］吴强.胃手术后功能性胃排空障碍的诊断与处理.中华胃肠外科杂志,2005,8(4):334-335.

[4］廖有祥,汤恢焕,刘庆武,等.胃癌手术后胃瘫综合征的多因素分析.中国普通外科杂志,2008,17(4):318-321.