风险与民主:术前知情同意书的批判话语分析

何永成,陈加佳

(1.温州大学外国语学院,浙江温州 325035;2.温州鹿城区莲池街道社区卫生服务中心,浙江温州 325000)

风险与民主:术前知情同意书的批判话语分析

何永成1,陈加佳2

(1.温州大学外国语学院,浙江温州 325035;2.温州鹿城区莲池街道社区卫生服务中心,浙江温州 325000)

作为一种特定的医疗话语文本,术前知情同意书承载着传递理疗信息、尊重病患知情权的固有功能。但在社会风险日趋复杂化的今天,它却引起了各方颇具争议的解读。显然,造成这种认知偏差的根源是多层面的,从批判话语分析的视阈来看,则主要归因于风险话语的技术化、话语互动的缺失以及协商民主的表象化等几个方面。

协商民主;术前知情同意书;风险

一、导论

在当代中国的医疗话语体系中,“术前知情同意书”是一个使用频率极高的概念。但随着医患矛盾的凸显,其作为话语文本的现实内涵早已逾越语言本身所承载的社会符号意义,进而逐渐演变成一种群体性的认知对决。病人或家属但凡经历过手术,对术前签署的“知情同意书”便无不记忆犹新,因为同意书所罗列的众多可能发生的手术意外和并发症状,让人对手术过程产生了莫名的死亡恐惧。经过反复犹豫,绝大多数患者最终都会在知情书上签字,并承诺对这些可能性“有充分的思想准备,表示完全理解,绝无异议”。然而,从感情上讲很多患者却难以接受这样的“生死合同”。带着对知情书合法性的质疑,他们往往叩问自己为何只有接受和不接受的权利。于是,有人疾呼这是医方在信息不对称的语境下强制实施的一种话语霸权,有人认为这是医方打着知情权的幌子而制定的一种流于表象的格式合同,更有甚者则直言这完全是医方操纵的一种缺乏“协商民主”[1]的逃避风险、推卸责任的行为。鉴于上述争论,从批判话语分析的视阈来解读“术前知情同意书”这种社会形态的本真意蕴便显得十分必要,因为这样我们才能更好地厘清患者在话语倾轧的现实氛围中所呈现出来的主体意识的意义状态。正如维特根斯坦所指出的,这种解读也有助于我们以游戏规则之主体预期的约定性来解释语言系统与现实世界的互动关系。[2]批判话语分析是近二三十年来兴起的与特定社会意识形态相关联的研究领域,它既是一种理论,又是一种方法。它批判性地对语言进行跨学科甚至超学科的研究,但它不以语言的内在结构和功能为研究目标,而是通过语言分析来剖释社会生活中的各种实际问题[3]。批判话语分析将宏观的社会分析与微观的文本语言分析有机结合起来,旨在揭示语言、意识与权力之间某些隐性的联系。虽说批判话语分析有其共同遵循的基本原则,但涉及到具体的分析策略各方却意见不一。本文所采用的是费尔克劳的分析模式。该模式涵盖三个层面,即对地方、机构及社会语域里的话语关系与社会实践进行“描述”、“译说”和“解释”。首先对文本展开描述,这意味着对文本进行正式分析,以解读文本的经验,关系与表达价值。经验价值事关文本作者的生活世界是怎样被体验和表征的;关系价值暗指社会关系在文本中的生成途径;而表达价值则隐含着话语主体在文本中的“定位”以及他们的社会认同。然后对文本进行译说,也即把文本视作生产过程的产物以及语言释说的源头。最后进入对文本的解释,这主要涉及互动与社会语境之间的关系。话语是社会斗争过程的一个环节,社会斗争层面的话语分析一来揭露斗争的本质,二来展现文本中的各类话语是如何维持或改变现存权力关系的。

二、风险与民主

作为一类特殊的科学文本,术前知情同意书往往借助特定的叙事语境向人们传递出一种“言不尽意”或“微言大义”的话语建构特征。然而,在医患矛盾的社会纷争中,术前知情同意书给观者带来的最直接而又最关键的文本信息便是风险与民主这两条话语主线。风险是与人类共存的,但在不同时代,人们对风险的理解可能会存在差异。人类文化学者玛丽·道格拉斯等人把风险定义为一个群体对危险的认知,它是社会结构本身所具有的功能,其作用是辨别群体所处环境的危险性。社会学家卢曼认为,风险是一种认知或理解的形式,或者说是一种“偶然出现的图式”。德国著名学者乌尔里希·贝克则将风险首先定义为技术对环境产生的威胁,然后在延伸其适用范围的基础上,使之与反思现代性理论联系在一起,从而抽象为一个具有普遍意义的概念,以揭示现代性对人类产生的影响。现代意义上的“风险”主要体现在两个方面:一是风险的“人化”;二是风险的“制度化”和“制度化”的风险。但由于知识体系所造成的不确定性不断升级,因而风险社会具有两种不同的未来图景。一方面,人们对技术进步的长处疑虑重重,公众也认识到科学之短处,因此意欲竭力促使技术知识民主化。这种调整必能使公众获得对技术的控制权,同时促使科学克服还原主义倾向。另一方面,如果社会不能解除名誉日益扫地的科学——政治机构对技术的控制权,那么我们就会面临一个暗淡得多的未来。在这种情况下,科学仍然继续维持还原主义习惯,并进一步专业化,而科学机构却总是竭力争取在已经陌生化的公众面前保全自己的合法性,所以人们可能会失去参与民主协商的机会。可以说,在风险规则的形成过程中,最先被忽略的将是民主文化的活力。身处“风险社会”[4]的巨大旋涡,现代人开始深刻的集体反省,进而对“风险治理”表现出了极强的协商诉求,并希望借此树立一种普遍化的责任伦理规范。风险治理需要所有“利益攸关者”的积极参与,在当前社会风险日趋复杂化的语境里,协商民主不失为一种达致风险分担的有效机制。协商民主以公共利益为目标,协商的前提是承认社会利益多元化的现实。因而,协商民主的过程就是一个反映多元价值,鼓励参与和对话,最终达成共识的过程。当然,协商民主也存在微观协商与宏观协商两种思想范式。微观协商集中精力诠释协商程序的理想条件,规范地说,协商是一种面对面的交流形式,它强调理性的观点和说服,而不是操纵、强迫和欺骗。在协商论坛中,自由、平等的参与者支持一系列程序规范,其目的主要是为了交流而不是策略目标。宏观协商强调非正式的、发生在公民社会中的谈话式协商形式,也即关注非组织的、开放式交流在协商过程中的作用。在宏观协商中,公民社会往往起着主导作用,它的关键作用是形成公共舆论,并将其传达到制度性决策论坛。

三、一份术前知情同意书的批判话语分析

……

手术中可能出现的意外和风险

△术中心跳呼吸骤停、导致死亡或无法挽回的脑死亡

△难以控制的大出血

△不可避免的临近器官、血管、神经损伤

△病情变化导致手术进程中断或更改手术方案

除上述情况外,本次手术还可能发生下列情况:

手术后可能出现的意外和并发症

△术后出血、局部或全身感染、切口列开、脏器功能衰竭(包括DIC)、水电解质平衡紊乱

△术后气道阻塞,呼吸心跳骤停

△诱发原有或潜在疾病恶化

△术后病理报告与术中快速病理检查结果不符

△再次手术

......

上述文字是某术前知情同意书上所罗列的手术意外及并发症状的相关条款,它以一种规范的叙事语调传递着特定的医疗信息,从而尊重患者的知情同意权。知情同意权的英文表达是“informed consent”,它是患者基本人权的一部分,其法理依据在于现代法治所普遍承认的“任何人不得处分他人之权利”这一基本规则,我国的《执业医师法》第26条、《医疗机构管理条例实施细则》第62条、《医疗事故处理条例》第11条、《病例书写基本规范(试行)》第10条等医事法律均对此作了明确规定。然而,面对这种旨在起到“告知”作用的知情同意书,公众为何又不时产生扭曲异样的认知偏差呢?从批判话语分析的视阈来看,这主要归因于风险话语的技术化、话语互动的缺失以及协商民主的表象化等几个方面。

(一)风险话语的技术化

作为一种复杂的语言系统,手术可能发生的意外、风险及并发症等经由医学行为主体的穷尽式列举向患者递呈出一连串抽象的语符,语符是由两种组件构成的:能指和所指。但碍于现代风险的高度不确定性,此间多数语符所指的概念意义其“可能性总是要大于可实现性”[5]。复杂系统中的语符总具有意义的富裕,即只有一部分潜在的意义可在特定的情形下得到实现。伽达默尔说,“可以理解的存在就是语言”[6],而此处的语言却呈现出强烈的技术化倾向。语言与环境的相互作用往往源于语言的使用者,他们为了在特定的职业环境中求得生存就必须使他们的经验具有意义,并由此竭力创造和扩展出一套专业话语,进而通过语言的自组织系统实现“话语的技术化”。然而,人际互动一旦转变成常规的技术性交流,语符的意义便极易异化,最终滑入“去语言化”[7]的陷阱。在海德格尔看来,“语言的技术化就是自然语言的荒疏化”[8],这种过程历经话语的单向流通逐渐转换成某种风险,用贝克的话说,就是构成了一种“有组织的不负责任”[4]行为。其实,作为一种协商形式,术前知情书的实施需要相应的成本和资源,其中包括信息成本,而这可能会导致“不可避免的不平等”。正如哈贝马斯所述,“公共领域的结构反映了在获得信息,即平等获得形象的生产、有效性、控制和提供的机会上,具有不可避免的非对称性”。[9]巨大的信息落差必然使患者在话语互动中处于受控的位置,从而沦落为医——患这种“垂直话语”体系中指令信息的沉默接受者,因为在现代风险社会中,专家系统是人们获得安全感的重要基础。虽说在协商过程中,患者拥有自由、机会、权力以及自尊的社会基础等一系列“社会基本品”,但风险的复杂性迫使他们徘徊于“生存的自由和“行动的自由”之间[10],并最终毅然抉择了前者。现代医疗风险具有高度的不确定性,对此医学行为主体难以作出准确判断与预测,或者即便有预测也是模棱两可的,文本中的“可能”,“或”等字眼充分验证了这种尴尬。不管医学行为主体是否出于效益主义的考量,但其举动已大大动摇患者的系统信任,进而酿成信任危机,同时又加大了风险治理的难度。

(二)话语互动的缺失

在很大程度上,手术意外及并发症的相关条款实属科学知识的范畴,科学知识虽在传统上被内部合法化,但其又受制于某种保守性的趋法。利奥塔[11]在“科学语用学”的阐释中曾说,“科学知识需要一种语言策略”。该策略在此处不妨理解为科学知识应借鉴一般知识的叙事路径,进而兑变成“叙事知识”。叙事知识的标准应是柔性的,在叙事的传递中,发送者、接受者和所讨论的主题都以加强社会契约的方式来考虑;不需要任何特定的程序来“权威化”叙事过程,叙事者不是孤立的,而是在发挥着整合者的功能,所有参与者都能够在可能的角色中找到他们自己。一般来说,任何叙事的铺展都需通过网络的途径或轨迹来实现,医患双方作为医疗伦理网络中的不同话语个体,在术前知情这一叙事主题上,他们分担的并不只是信息的单向传通,更多地是要创设一种包容协商的话语互动实践。惟其如此,才能消解因任何一方话语意志不在场而造成的尴尬境地,同时竭力弥补话语权势方因语言技术化而负载的“有限理性”的缺陷,进而减少风险治理决策的失误概率。然而,鉴于语言系统的复杂性,话语双方必须建构起一定程度的“群体思维”[12],策略性地意识到共识的价值,旋即在“论证商谈”的过程中实践话语公正的元规定。因为语言的自反性必然导致话语网络中各种阐释与意义的竞争,此间医方作为话语权势的拥有者往往处于竞争的主动位置,但这不应成为他们规避道德选择和话语责任的有力工具,否则患者便被剥夺了现代自信所承诺的普遍指导性原则为他们带来的权力和舒适。同样,作为叙事知识的被动接受者,患者在医方行使技术理性和探询导向的话语实践进程中,往往会因信息资源的匮乏而生成某种认知分歧,毕竟技术理性难以等同于普世化的人类公共理性,患者碍于自身的狭隘话语领域,在行使知情同意权时便容易变得优柔寡断抑或冲动率性,这是因为他们有了“判断的负担”[13],也即对医方抛来的话语交往条件不能瞬间加以改变和转换,进而形成深刻的反思和泛义的包容,而一旦这种负担无法释放时,他们便极有可能选择接受,最终自我践踏了话语交往的合理正当性。

(三)协商民主的表象化

但随着患者权利与风险意识的增强,医方在诠释手术知情同意事项时已开始自觉地践行与普通病患间的话语横向交流,他们本着“协商包容原则”[14],在平等对待病患利益的同时,也充分意识到病患认知背景的差异,更为重要的是,他们还需竭力提供病患可接受的理由。从本质上说,这个过程是医方挣脱技术理性的枷锁而改用公共理性来发声的话语策略,它可以帮助建构一种互惠和双向的话语关系,同时也能推动双方努力获取宝贵的“重叠共识”。但是,利用公共理性与他人对话,需要与认知和沟通相关的高度能力和技巧,因为病患作为缺乏话语资源的弱势群体,他们将资源转变为实现自身话语目标的手段的能力就相应低下,于是容易在非对称的信息排斥和同化中成为医方转移风险负担的受害者,最终对手术知情通知这种话语互动采取公开排斥的态度。从话语民主的视阈来看,医方若想合理科学地履行知情告知义务,就须创设一种引入协商民主的话语条件,只有在话语协商的进程中他们才能求得病患的政治包容。当然,协商民主允许话语互动双方在资源、认知和能力等领域的现实差异,同样在协商过程中其优点也暴露无遗:一、它能对话语弱势方展开一定程度的专业知识教育:二、它能使医患双方成为抗击风险的利益共同体;三、它能保证协商程序的公正性和科学性;四、它能促成医患双方对风险后果和协商结果的认识平等;五、它能表述一种“我们是谁”的话语理想。

四、结论

在当前体制转轨的过程中,风险治理是一个必须引起高度重视的挑战,因为它既涉及话语的包容与互动,又涵盖冲突的转变和化解。同样,风险治理需要各方的积极参与,个体只有自觉参与才能主动地自我保护,在这样的语境氛围里,协商民主便自然而然地成为应对风险复杂化的一种有效机制。作为一种常用医疗文本,术前知情同意书的初衷在于向病患传达手术的风险,进而维护医疗秩序、规范医疗行为。但碍于认知程度的差异、话语交往的异化,各方对术前知情同意书的理解存在着巨大的偏差,这在客观上使其陷入合法性的危机。其实,医方的行为在本质上是一种建构公共协商的过程。只是,他们传达的范围必须接受患者信息需要(便于作出一个知情的同意)的检验。因此,他们在履行知情通知义务时,必须基于认知的维度,并借鉴具有一定客观性的理性标准来发现、调节病患关注重点的最佳路径。当然,患者也应不断提升公民素质,也即在缩小认知差距的同时,竭力使自身思想趋于成熟。惟其如此,医患双方才能在协商的过程中达成话语的理解,从而建构起一种完美平等的主体间性。

[1]JOSEPH M,BESSETTE.‘Deliberative Democracy:The Majority PrincipleinRepublicanGovernment”[C]// ROBERTA,GOLDW IN.HowDemocraticIsthe Constitution.Washington:American EnterpriseInstitute, 1980:102-116.

[2][奥]维特根斯坦.游戏规则:维特根斯坦神秘之物沉默集[M].唐少杰,等译.西安:陕西师范大学出版社,2003: 178.

[3]CHOULIARAKIL,FA IRCLOUGH N.Discourse in Late Modernity:Rethinking Critical Discourse Analysis[M]. Edinburgh:Edinburgh University Press,1999:123.

[4][德]乌尔里希·贝克.风险社会[M].何博闻,译.南京:译林出版社,2003:19-25.

[5]LUHMANN N.A Sociological Theory of Law[M].London: Routledge and Kegan Paul,1985:25.

[6][德]伽达默尔.现象学运动[M].邓安庆,译.上海:远东出版社,1996:336.

[7]HABERMAS J.Communication and the Evolution of Society [M].Boston:Beacon Press,1979:112-114.

[8][德]海德格尔.语言的本质[M].孙周兴,译.北京:商务印书馆,1999:176.

[9]HABERMAS J.Between Facts and Norms[M].Cambridge: MIT Press,1996:327.

[10]Sen.“Gender Inequality and Theories of Justice”[C]//M. Nussbaum J.Glover.Women,Culture,and Development. Oxford:OUP,1995,269-271.

[11]LYOTARDF.The Postmodern Condition:A Report on Knowledge[M].Manchester:Manchester University Press, 1984:25-26.

[12]EDELMAN M.Neural Darwinism:The Theory of Neuronal Group Selection[M].New York:Basic Books,1987:38.

[13]RAWLS.Political Liberalism[M].New York:Columbia University Press,1993:61.

[14]JOSHUA C.‘Procedure and Substance in Deliberative Democracy”[C]//BOHMAN J,REHG W.Deliberative Democracy.Cambridge:MIT Press,1997:176-179.

Risk&Democracy:A Critical Discourse Analysis of the Medical Operation Informed Consent

HE Yong-cheng1,CHEN Jia-jia2

(1.School of Foreign Languages,Wenzhou University,Wenzhou325035,China;
2.Lianchi CommunityMedical Service Center ofLuchengDistrict,Wenzhou325000,China)

As a specific medical text,the infor med consent plays an important role in presenting remedial information and respecting patients’human rights.With the increasing complication of social risks,however,it brings about a variety of controversial interpretations.Apparently,this kind of cognitive deviation should be attributed to lotsofpossible factors. From the perspective of critical discourse analysis,this is mainly due to technocratization of risk discourse,lack of discursive interaction and simplification of deliberative democracy.

deliberative democracy;infor med consent;risk

H0

A

1008-2395(2010)03-0058-04

2010-03-09

何永成(1977-),男,温州大学外国语学院讲师,硕士,主要从事批判话语学研究。