医学模拟系统在急诊临床教学中的作用

曲大鹏，魏明龙

（赤峰学院 附属医院急诊科，内蒙古 赤峰 024000）

医学模拟系统在急诊临床教学中的作用

曲大鹏，魏明龙

（赤峰学院 附属医院急诊科，内蒙古 赤峰 024000）

急诊医学实践性强,应急性高,在进行抢救和应付一些突发事件时,考虑到学生能力和经验的缺乏以及病人的安全需要,不能让他们直接接诊处置和抢救,理论和实践难以结合.在急诊临床实习教学中,使用医学模拟系统为临床急救教学提供了良好的技术平台.模拟系统的使用标志着模拟教学改变了书本教学模式，使医学教育更为接近现实。使用医学模拟系统进行训练和抢救模拟演习,更能使医学生直接参与“抢救工作”,处理“各类问题”,在实践中增强急救意识和掌握急救能力,能够显著提高教学质量,促进实习医生向临床医生的转变,从而适应现代医学的发展和实际工作的需要.

急诊医学；教学；医学模拟系统；临床实习

急诊医学是一门以综合医学知识为基础，对急危重症患者的病情给予及时评估和干预治疗，防止其进一步恶化的专门学科.急诊医学不仅仅与人民的日常生活息息相关，而且与国家应对突发公共卫生事件密切相关[1].因此迫切需要在医学生中加强急诊医学专业的教育和培训.传统的临床医学教育方法是使学生通过观察和重复教师或高年资医生的操作来进行的,存在着一定的缺点和不足,尤其是不适合急诊的临床实习,严重地影响了急诊医学教学质量.模拟教学以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式进行医学教学.应用高端模拟系统教学,在急诊教学中具有突出的作用.模拟教学倡导利用一切模拟手段创设出模拟病人、各学科技能训练考核模拟实验室、模拟手术室乃至模拟医院等软硬件条件，作为理论教学和临床实践的有效辅助，改变传统教学及考核的方式，全面提高医学生的临床诊断能力和各项临床操作能力.

1 目前临床教学的现状

1.1 教学资源的短缺已成为医学教育最突出的困难

医学是一门实践科学,医生的成长要经过理论学习、见习、临床实践以及毕业后继续医学教育等多个阶段.随着医疗卫生资源的区域化,各级医院功能的定位,使得临床实践教学资源变得短缺,学生临床实践机会大大减少.一些可供诊断教学的患者明显减少,一些典型体征的教学难以实现[2].近年来，国家教育体制的转变，使我国高等医学院校在校学生的数量不断增加.虽然医学院校基础建设和教学资源有所改变，但临床教学环节没有发生根本性变化，临床教学基地的规模和病人的资源没有增加.因此，满足临床教学的病人资源更显不足，从而导致实习医师的临床技能训练机会越来越少.

1.2 患者维权意识加强,有拒绝教学示范的权利

虽然使学生接触患者有利于学习和今后的工作,但采用真正的患者做实习“道具”,让一名没有经过任何培训的医学生接触患者本身就不利于医德医风、医学伦理的教育[2].在未征得患者及家属同意的情况下,就让学生接触患者,并介入治疗,甚至为了教学需要,有些患者还需要接受反复检查,给患者造成了痛苦和不便.随着《执业医师法》、《医疗事故处理办法》以及《侵权责任法》的相继出台，民众的法律意识和自我维权意识逐步提高，患者有拒绝教学示范的权利，这使得医学生的临床实践陷入了前所未有的困境.

1.3 医德教育相对薄弱

国际医学教育专门委员会制定了各国高等医学毕业生应具备的“全球最低基本要求”，即:医学知识、临床技能、职业态度、行为和职业道德及基本素质[3].多年来，在我国的临床实践教学中，缺乏职业价值、态度、行为及伦理与医患沟通技艺的内容.

1.4 实践教学任务和医院质量管理指标的矛盾

在国内,大多数附属医院实习由学校统一安排,医院不能为学生的实践提供明确的学习目标；而且，临床医生的主要任务是以尽量少的费用更快、更好地治疗患者,争取患者早日出院.医院由于住院天数、周转率及住院费用等方面的质量管理指标的约束,所以在配合教学任务方面就可能会影响各项指标的完成[2].

2 国内外医学模拟教学的发展概况

2.1 从发展时间先后看:国外的医学模拟教育很早就已经诞生.虽然到上个世纪80年代中期,一些高端的模拟人只是在麻醉领域应用比较广泛；但到目前为止,医学教育的各个领域都全面启动了医学模拟教育的方式和手段.1997年,英国布里斯托医学模拟中心成立,中心引进了目前世界上最为高端的综合模拟系统,通过讲座和培训班的方式吸引了英国乃至欧洲的医学专家和医学生,尤其是它的重症监护模拟病房颇具特色.在中国,2001年以前,对医学模拟教育知之甚少.2003年开始,医学模拟教育理念开始为大家熟悉和传播,同济大学附属同济医院举办了首届“现代科技在医学模拟教育中的应用”国际研讨会,尽管推动了其在我国医学教育中的应用,但医学模拟教育在中国的发展还有一段很长的路要走.

2.2 从医学模拟教育载体的应用情况看:国外的医学模拟教育走到今天,他们的载体已经从最初的基础解剖模型、局部功能训练模型到了后来的计算机辅助模型,尤其是目前利用的最为前沿的触觉感知技术虚拟培训系统和生理驱动型综合模拟系统.而在我国,大多数医学院校还固守在局部功能训练模型，仅少数知名学府敲开了生理驱动技术的大门.

2.3 从医学模拟教育运用的方式上看:医学模拟教育的运用概括地说是模拟培训场所的规划、建设和运营.在国外,这种场所已经在规划、建设和运营上非常符合医学教育层次化、结构化和阶段化的发展规律,并配备有先进和完备的设施.但在我国,大多数医学院校还是集中在基础技能实验室,如临床技能中心、基础护理实验室等.虽然目前有很多知名院校都建立了模拟中心,但还有许多不是很成熟.

3 医学模拟系统在医学教育方面的优势

3.1 时间方便性.不用再等到一个病人来了才能进行训练,用模拟系统进行训练可以完全按照教师和学生的时间安排.

3.2 不常见或罕见病例的学习.通常很多病例发病率较低,低年资医生更是很难见到,利用模拟系统可训练处理这种不常见但是可能性质严重的病例.

3.3 可调节性.各种难度和阶段训练可以在模拟系统上进行[4],如基本概念的学习、基本操作的练习、急救练习等.

3.4 无任何风险、允许出错.使用模拟系统时,学生可以出错,但对病人无害，因为不会造成不良后果,当出现错误会被及时纠正,有利于增强记忆.

3.5 可重复性.学生可以在模拟系统上进行反复的练习,直到掌握为止.

3.6 记录和回放.训练过程可以通过各种方式记录下来,包括摄像或者系统自带装置,训练完成后学生和教师可以一起观看或检查记录,进行讨论和评价,有利于发现优点和失误[4]，方便进行考核.

3.7 过程的可控性.模拟系统可以根据需要停止、减缓和重新操作[4],完全在学生或者教师的掌握之中.

3.8 团队协作能力.对一个病人的治疗往往需要一个团队共同努力来完成,学生可以利用模拟 教学的优势,在高级模拟系统上进行团队协作共同治疗病人.

4 医学模拟教育的发展趋势及面临的挑战

医学作为高风险的行业,涉及到诸多社会伦理道德问题,如同不可能让一个只学会飞行驾驶理论的人,去开一架承载众多生命的飞机一样.因此,医疗业与航空业一样选择了模拟与虚拟技术作为不可或缺的培训手段[5].当前，医学模拟教育的发展有如下趋势：

4.1 模拟教育方法的扩展

模拟教育方法的扩展表现为模拟地点多种多样、标准化病人的使用越来越多、模拟器范围扩大等.根据培训目标不同,可以设置模拟病房、模拟程序室(配备一些辅助检查如尿液分析)、模拟重症护理或复苏单元、模拟家庭环境或门诊等.各种模型、塑料模拟人、基于计算机的模拟器、任务训练器、互动型模拟器以及声像技术的使用都非常普遍[6].由于模拟病人或标准化病人在某些方面具有模型模拟不可替代的作用,一些模拟中心越来越多地训练学生更复杂的交流技能和学习态度.

4.2 新型教育策略的采用

新型教育策略的采用表现为学习方式的多样性、结构化的学习方案和多学科团队协作.随着医学教育改革的推进和模拟教育的发展,如何充分利用模拟的优势,采用特定的教学策略,提高教学的有效性,成为医学教育者关注的重点问题.教育者越来越深刻地认识到,成人学习方案需要体现和鼓励更主动、独立的学习方式[6].模拟学习的好处是学生可以按自己的步子、灵活地利用自己的时间.因此,模拟学习指导程序的建构更注重促进学习方式的多样化,使理论知识更好地融合到临床技能和实践程序中去.为了更好地完成教学目标任务,有些技能中心尝试着设计基于问题的程序用于模拟教学,并在横向和纵向水平上整合各种教学方法,以保证所有的学生掌握同样的内容.

5 结语

急诊医学是在瞬间决定病人生死存亡的能动性工作.在急诊临床带教工作中,要特别注意培养实习医生的急救意识和急救能力,在诊治和病情观察上,要求敏捷的思维能力和准确、迅速的判断与处理能力,在掌握基本技术操作的基础上力求做到稳、准、快,充分体现“时间就是生命”的急诊特色.而学生的急救能力和素质水平,必须通过各种实践锻炼才能提高.

目前在传统的医学教学模式下,相当部分学生为多分而学习,实际能力低.日本对36所医学院六年级3303名医学生的调查发现80%的学生不能完成标准的心肺复苏,有些学生进行徒手心肺复苏训练时,知道采取电除颤治疗室颤,但不知道采取同步或非同步,直流或交流电除颤及除颤能量的大小[7].学生进入急诊临床实习时,面对急危重病人和紧张而繁忙的工作环境,常感慌乱而不知所措.在教学中,通过使用高端模拟系统训练和抢救模拟演习,使实习医生直接参与“抢救工作”,处理“各类问题”,亲自操作并使用各种抢救仪器,体验到类似于真实的经历,将理论和实践有机结合,加强理解,增强记忆,一旦临床实践中出现这些“情况”会更容易被理解和处理,是培养学生急救意识和急救能力的有效方法.

〔1〕张彧.急诊医学[M].人民卫生出版社，2010.

〔2〕蔡巧玲，胡大一.医学模拟技术在临床教学中的应用[J].中华内科学杂志，2006,45,5（357）.

〔3〕韩力军,张伯礼.医学教育临床基本技能教学的现状与思考[J].中国高等医学教育，2008（12）.

〔4〕王长远,秦俭.电脑模拟人在急诊心肺复苏教学中的应用[J].实用预防医学,2006,13(5).

〔5〕J Crit Care.The history of medical simulation.[2010-04-20].http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18538206.

〔6〕蔡春风.基于模拟的医学教育发展历程与趋势[J].西北医学教育，2007,15,2（224）.

〔7〕俞锐敏,蒋亚斌.高端模拟系统在急诊医学教学中的作用[J].中国高等医学教育 2006（1）：23.

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1673-260X（2010）12-0058-02