气管套管蚀断致医源性气管异物的救治体会

祁培延 崔群仙

【关键词】气管套管;蚀断;气管异物

气管切开术是抢救危重患者的有效急救技术,也是某些疾病的重要辅助治疗手段,术后可改善各种原因引起的呼吸困难,临床上常用于喉阻塞、下呼吸道阻塞患者。个别患者气管切开后因病情需要长期或终生戴管,以维持其呼吸功能。气管套管因蚀断导致套管脱落致气管、支气管异物,临床上极为罕见。自1960年由Bossoe等首次报告以来,国内因气管套管断裂导致气管异物的病例时有报道。1978年以来,气管套管蚀断所致的气管异物国内陆续文献报道40余例[1]。2001年5月至2009年3月笔者成功救治4例因气管套管蚀断致医源性气管异物病例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例中,男性3例,女性1例,年龄33~76岁。均因呼吸困难行气管切开术,其中重度颅脑损伤1例,脑血管意外1例,喉癌术后拔管困难1例,甲状腺癌术后双侧喉返神经麻痹1例,戴管时间4个月~3年。其中2例为气管外套管自底板处断裂,2例为气管外套管弯曲部蚀断。3例由鼻内窥镜经气管造瘘口取出异物,1例由硬质支气管镜下经扩大气管造瘘口处取出异物。本组病例中除1例出现呼吸困难、喘鸣外,其余3例均无明显呼吸困难。

病例1:患者男,33岁。因呼吸困难、喘鸣3 h于2007年8月12日急诊入院。患者4个月前因重度颅脑损伤,昏迷在外院行气管切开并戴管。发病前护士常规清洁消毒内管时发现放入内管困难,检查见外管脱落,急来本院求治。入院检查患者呼吸困难、喘鸣、气管造瘘口充血肿胀、狭窄。胸部X线摄片显示:支气管分叉上方有金属管状异物存留。诊断:医源性气管异物。急诊行气管异物取出术。方法:患者取仰卧位,2%利多卡因5 ml气管內滴入表麻,经口插入硬质支气管镜,检查见一弯形金属气管套管外管,异物钳夹取异物管壁,退镜经声门时异物取出困难,随行气管切开瘘口扩大术,即在原气管切开瘘口处向下适当切开皮肤及气管前壁,经扩大瘘口处取出蚀断的气管套管外管,术毕重新放置气管套管。异物取出后,呼吸困难、喘鸣现象消失,呼吸平稳。术后应用抗生素预防感染,随访3个月呼吸通畅。

病例2:患者男,76岁,因气管外管脱落10 h于2009年3月7日入院。患者2年前因脑血管意外(颅内出血)、舌后坠呼吸困难、长期昏迷外院行气管切开术,病情稳定后戴管出院,家属自行护理。发病当日家属更换气管套管内管时发现外管脱落,并急来本院就诊。检查患者呼吸平稳,无缺氧症状,气管切开造瘘口通畅,无分泌物及出血,X线摄片显示:气管内有弧形金属管状异物,上端位于气管内,下端进入左侧支气管。入院诊断:医源性气管异物。因气管切开造瘘口通畅,立即插入同规格气管套管,预防造瘘口狭窄,完善相关检查及术前准备,于次日手术。患者取仰卧位,2%利多卡因5 ml气管内滴入表麻,拔出气管套管,30°鼻内窥镜经气管造瘘口进入气管探查异物,见一弯形金属气管套管外管,异物钳夹住管壁,按异物的弧度顺势取出。并再次下鼻内窥镜检查气管,见气管壁黏膜轻度损伤,无出血及分泌物,术毕重新放置气管套管。取出的气管套管外壁表面有锈迹,上端断裂为腐蚀之锯齿状,下端结构正常。术后抗生素预防感染,3 d后气管套管通畅、呼吸平稳出院。

病例3:患者男,68岁,因剧烈呛咳2 h于2008年11月25日急诊入院。3年前患喉癌行垂直半喉切除术后喉狭窄长期戴管,2 h前患者活动中突发呛咳,检查见患者阵发性、刺激性剧烈呛咳,气管套管内管通畅,外管缺失。X线摄片显示:气管内金属异物。入院诊断:医源性气管异物。手术及治疗方法同病例2。

病例4:患者女,55岁。因气管套管外管脱落1 d,于2001年5月18日入院。2年前患甲状腺癌术后双侧喉返神经麻痹、呼吸困难行气管切开长期戴管。1 d前换管时发现气管套管外管缺失,无呛咳及呼吸困难。X线摄片显示:气管内金属异物。入院诊断:医源性气管异物。手术及治疗方法同病例2。

2 讨论

气管套管蚀断原因分析:4例病例均为金属类套管,因受经济和医疗条件限制,戴管过程中从未更换过气管套管。气管套管长期使用后呼吸道的碱性分泌物对气管套管的侵蚀,气管套管留置时间过长使其出现老化和质量下降;套管管壁和身体组织液中无机盐长期相互作用,更换内套管时用力不当,不适当的作用力,使其蚀断落入气管内形成气管异物;留置时间长易使气管套管发生疲劳性、机械性损伤有关[2]。气管套管固定不当气管套管如导管系带固定不当、松紧不适均可造成断裂。患者出现烦躁、剧烈咳嗽等也可引起断裂现象。长期依赖呼吸机辅助通气改变体位时气管套管被呼吸机管道牵拉或支撑呼吸机管道的支架调节不当等均可引起气管套管断裂;还有可能与内外管顺滑度差、气管套管质量低劣或其设计工艺上缺陷有关。

3 防治体会

气管套管蚀断致气管异物发生极度呼吸困难或窒息者亦少见报道,这可能是因此类患者短期内仍可通过断端套管维持一定的通气之故,但如断管滞留时间过长,则可因痰液积聚或炎性组织增生阻塞气道而带来致命的危险。因此,对此类病例应尽快将气管异物取出以免产生严重后果以及增加日后异物取出的难度。一般来说,此种异物的取出并不十分困难,由于异物断端成锯齿状锐缘,钳取时既不能强拉硬拽,也不能频繁地触及气管隆凸,当套管离开隆突后气管阻塞症状就可缓解,可顺势慢慢取出残管。鼻内窥镜的应用对该类气管异物的取出是一种创新,在明示下经气管瘘口检查取出异物,缩短了手术路径,有效的保护了气管壁黏膜,减少并发症的发生,该方法值得推广。

临床上对长期戴管者,要定时清洗检查外套管,不宜重复使用气管套管,应做到定期更换新套管,建议半年至一年更换新套管一次[3],发现套管有坏损时应及时更换。每日检查气管套管固定是否牢靠,使用双带打手术结法固定,松紧以容二指为适宜。对躁动不安患者,应适当予约束双上肢,并适量给予镇静剂。呼吸机辅助通气者,随时调节呼吸机支架,妥善固定呼吸机管道,使气管套管承受最小牵拉,防止牵拉过度导致气管套管脱出或断裂。气管切开后应抬高床头30°,头部位置不宜过高或过低,给患者翻身时应使其头、颈、躯干处于同一轴线。如果病情许可,短时间内予患者脱离呼吸机再行翻身,防止套管旋转辐度太大。气管切开前,认真检查气管套管型号、管质、内外套管的顺滑度,术后应了解相关产品对保养和消毒的要求,不论何种材质的气管套管,对其不当处理均可使其寿命缩短,目前临床上最常用硅胶管套管,既不腐蚀管壁,也不影响通气,也可避免类似疾病的发生。

参 考 文 献

[1] 龚维熙,王恩彤,叶涛等重度脊柱畸形患者气管套管折断致气管异物一例.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(4):309310.

[2] 仇和悦,胡海燕,范兰霞.气管套管断裂致气管异物1例护理体会.蚌埠医学院学报,2007,32(3):365366.

[3] 魏伟,李贵泽.气管套管蚀断致气管异物1例.临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11(9):430.