舒芬太尼复合帕瑞昔布全麻诱导对血流动力学的影响

王 玲，吴青华，胡百齐，张中利，陈合钦，李 澜，马 丹

非甾体类镇痛药（NSAIDs）和阿片类镇痛药是目前应用于临床镇痛最有效、最常用的药物，两者合用能增强镇痛作用，并减少各自的不良反应[1]。帕瑞昔布是新型非甾体类镇痛药，NSAIDs通过抑制COX活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A2而产生抗炎、解热和镇痛作用。相对于传统非选择性的COX抑制剂，其对胃肠道黏膜以及血小板功能的影响很小[2]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是目前最强效的芬太尼类镇痛药，已经广泛用于麻醉诱导、维持、术后镇痛等各个环节，可减轻气管插管的应激反应，但诱导时大剂量应用有明显心血管抑制作用。目前有关帕瑞昔布复合舒芬太尼应用于全麻诱导的作用尚未见报道，本研究拟评价全麻诱导期应用帕瑞昔布复合舒芬太尼对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择60例择期腹部手术患者，其中男34例，女26例；年龄35～60岁。体重指数在正常范围内，择期手术，拟行全身麻醉。根据美国麻醉学会术前分级标准原则ASA为Ⅰ～Ⅱ级。随机将患者均分为三组（n=20例）：Ⅰ组为舒芬太尼 0.4 μg/kg，Ⅱ组为舒芬太尼 0.8 μg/kg，Ⅲ组为帕瑞昔布40 mg复合舒芬太尼0.4 μg/kg。

1.2 麻醉方法 60例患者均采用气管插管，静脉吸入复合麻醉，术前用药苯巴比妥钠0.1 mg肌肉注射。入室后开放静脉，监测无创血压（SBP、DBP）、心电图、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导：静脉给予咪达唑仑0.1 mg/kg、依托咪酯脂肪乳剂0.3 mg/kg、 舒芬太尼 0.4 μg/kg（Ⅱ组 0.8 μg/kg）、阿曲库铵0.8 mg/kg静脉注射；Ⅲ组于诱导前10 min静脉注射帕瑞昔布40 mg。面罩控制通气3 min后经口明视下气管插管，均一次成功。接麻醉机，间断正压通气（IPPV），维持呼气末 CO2分压于 30～40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），用异氟醚持续吸入、异丙酚静脉持续泵入、舒芬太尼及阿曲库铵间断静脉注射维持麻醉。

1.3 监测项目 分别记录诱导前（T1）、气管插管前（T2）、插管后 1 min（T3）、插管后 3 min（T4）、插管后 5 min（T5）各时点的 SBP、DBP、HR。

1.4 统计学分析 采用SPSS11.0软件进行统计分析，所得数据±s表示，采用组间t检验。

表 1 三组患者一般情况

表 2 三组患者插管前后血流动力学指标（±s）

表 2 三组患者插管前后血流动力学指标（±s）

与 T1 比较 *P<0.05，**P<0.01；与 T2 比较△P<0.05，△△P<0.01

指标 T1 T2 T3 T4 T5 SBP（mmHg）Ⅰ组 135±25 112±22 170±20**△△ 153±23*△ 140±21△Ⅱ组 131±21 91±20** 115±23*△△ 121±21△△ 122±23△△Ⅲ组 132±23 110±23 125±21 122±20 121±23 DBP（mmHg）Ⅰ组 82±17 75±15 105±13*△ 90±15△ 85±17Ⅱ组 87±19 55±13** 83±15△△ 79±17△ 75±19△Ⅲ组 85±15 76±12 80±13 79±16 78±15 HR（次/min）Ⅰ组 76±15 71±13 121±17**△△ 91±15△ 79±17Ⅱ组 75±14 61±15** 78±15△ 73±13 72±15Ⅲ组 76±17 70±11 79±13 72±12 71±13

2 结果

三组患者的年龄、体重均无统计学差异（P>0.05，表1）。三组全麻诱导气管插管期间过程顺利，三组诱导后SBP、DBP均出现不同程度下降，其中Ⅱ组下降明显（P<0.05），气管插管后Ⅰ组SBP、DBP明显升高 （P<0.05），Ⅱ、Ⅲ组SBP、DBP与诱导前比较变化不大（表2）。

3 讨论

在清醒状态下，进行置入喉镜、挑起会厌、气管插管等操作时，会引起强烈的应激反应，并伴有血流动力学剧烈波动。血流动力学变化是衡量应激反应的间接指标。减轻气管插管时应激反应带来的心血管系统不良反应，是至关重要的，尤其对原有心、脑血管疾病或内分泌疾病患者、老年患者更为重要，因此，如何预防气管插管应激反应一直是麻醉科医师高度关注的问题。舒芬太尼是新型阿片受体激动剂，其镇痛作用是芬太尼的5～10倍[3，4]，镇痛效果强且心血管稳定性也较强，但是单次静脉应用较大剂量舒芬太尼也有明显的心血管抑制作用。本研究中诱导应用舒芬太尼0.8 μg/kg后即出现明显的血压、心率下降；而应用舒芬太尼0.4 μg/kg后虽然血压、心率下降不明显，但是气管插管后出现较强的应激反应，血压、心率显著升高，且持续一段时间；而帕瑞昔布复合舒芬太尼组则有较好的心血管稳定性，并能较理想地抑制气管插管应激反应。帕瑞昔布是新型非甾体类镇痛药（NSAIDs），是伐地昔布的无活性前体 ，其体内有效成分伐地昔布是一种高选择性COX-2抑制剂，对COX-2的抑制作用是COX-1的28 000倍[5]。NSAIDs通过抑制COX活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素、前列环素和血栓素A2而产生抗炎、解热和镇痛作用[6，7]。传统的NSAIDs是非特异性COX抑制剂，如酮咯酸、氨丁三醇和萘普生等，同时抑制COX的异构体，而抑制COX-1导致维持细胞正常功能所必需的前列腺素紊乱，易引起胃肠道不良反应和抑制血小板的功能。帕瑞昔布静脉注射后被迅速酶解转变成伐地昔布，后者是高选择性COX-2抑制剂，通过抑制COX-2，起到镇痛和抗炎作用，同时降低了由于抑制COX-1发生不良反应的风险，降低了不良反应。本研究中尝试应用帕瑞昔布复合舒芬太尼联合镇痛应用于麻醉诱导中，既增强了总的镇痛效果，又减少了彼此的不良反应，稳定了心血管系统，有效抑制了气管插管应激反应。

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