妊娠中晚期合并肾积水的超声显像诊断

许雯煜 陈苏宁 熊清裕 薛嵘 陈建萍 沈丽蓉

中晚期妊娠时, 许多孕妇常感“腰酸”, 此时人们往往只重视胎儿的相关检查, 很少注意孕妇肾脏的变化, 偶尔B超发现孕妇肾脏有积水。为此作者对2009年10月-2010年2月就诊于我院产科门诊中晚期孕妇415位进行了B超常规胎儿检查后, 并动态观察孕妇双侧肾脏, 研究分析如下。

1 资料和方法

1.1 选择对象2009 年8月-2010年2月来我院产科门诊行产前检查的中晚期妊娠孕妇415例, 年龄18～38岁, 平均25岁, 孕周15～42w, 既往身体健康、妊娠前无泌尿系疾患。

1.2 仪器与方法使用美国通用公司GE LOGIQ 3 超声诊断仪, 探头频率3.5MHz。孕妇取仰卧位, 首先B超常规检测胎儿的双顶径、股骨径、肱骨径、腹径、胎心、胎盘、羊水, 观察胎儿内脏及发育情况, 并予记录。重点对孕妇双肾行B超检查, 孕妇取仰卧位或左、右侧位, 发现肾盂分离者即详细记录分离数据并存图, 随后作为动态观察对象, 1～2月B超随访一次。同时按妊娠周数分组观察对比分析, 415例孕妇分为三组: (1)A组(中孕组): 196例(15～27周); (2)B组(晚孕组):219例(28周以上); (3)C组(产后1周随访组): 81例。

1.3 肾积水诊断标准轻度积水: 肾集合系统分离,中央无回声区宽度10mm～15mm, 肾脏外型和肾实质未改变; 中度积水: 肾集合系统分离, 肾盂肾盏无回声区呈手套状或烟斗状, 各个无回声区形成之囊腔互相连通, 肾皮质稍变薄或无明显变化; 重度积水: 肾脏外形明显增大, 可失去正常形态, 肾皮质受压变薄(厚度＜10mm), 肾区呈现一巨大无回声区, 输尿管近肾盂处有不同程度扩张。

2 结果

2.1 415例孕妇中, 有腰酸腰痛症状者共178例,占42.89%。超声发现肾积水者81例, 占19.52%(同时伴腰酸腰痛症状者11例, 占肾积水者的13.58%); 其中右肾积水81例, 同时伴左肾积水13例, 占3.13%; 右肾轻度积水43例、中度积水36例、重度积水2例, 左肾积水均为轻度积水(其中4例双胎妊娠及5例巨大儿妊娠)(见表1)。

2.2 肾积水的81例孕妇中, 35例为中孕孕妇, 其中喜右侧卧位者30例, 喜左侧卧位者5例; 46例为晚孕孕妇, 其中喜右侧卧位者38例, 喜左侧卧位者8例。喜右侧卧位者经医嘱改变为多左侧卧位后2周复查, 8例中孕孕妇肾积水消失或肾脏集合系统分离程度减小至正常范围,14例中孕孕妇及4例晚孕孕妇肾积水程度有不同程度的减轻。随孕周增加, 81例有肾积水的孕妇中, 21例孕妇肾积水症状无明显改变, 23例肾积水程度减轻, 37例肾积水症状进行性加重。2例重度积水者, 其中1例于孕35W检出, 嘱注意左侧卧位及清淡饮食后, 右肾积水程度稍有减轻; 另1例于孕38W检出, 嘱其改变生活习性后未能减轻其积水程度, 此2例重度肾积水孕妇妊娠期尿常规及尿隐血均阴性。产后1周随访该81例孕妇,其中肾积水消失或肾集合系统分离程度减少至正常范围者80例, 占全部81例肾积水孕妇的98.77%, 与前比较肾积水程度减轻者1例（为妊娠38W重度积水者之一,产后1周恢复为轻度积水, 该孕妇妊娠期间及产后尿常规及尿隐血均阴性, 既往无泌尿系统疾病病史; 据随访了解, 其肾积水程度减轻缓慢可能与该孕妇并未完全遵医嘱改变生活习性有关）,占1.23%, 并于产后一月复查时完全消失。(见表2)。

表1 不同孕周肾积水分组检查B超结果n(%)

表2 孕妇右肾积水左侧卧位2周后B超复查及孕妇产后1周随访结果n(%)

3 讨论

3.1 肾积水系指尿路梗阻引起的肾盏、肾盂的扩张,严重时可伴不同程度的肾实质萎缩。妊娠是一个复杂的生理过程, 随着孕龄的增加, 超声检查则会发现不少孕妇的肾盂有不同程度的分离, 但大多程度较轻, 此即称妊娠肾盂扩张症, 见表1。其发生机制主要有以下几个方面: ①因为妊娠期输尿管增粗、变长、屈曲; ②由于妊娠期雌、孕激素的分泌增加,特别如孕酮使平滑肌松弛, 故输尿管、肾盂及肾盏的扩张蠕动减少、减弱;导致尿液引流不畅, 致使双侧肾盂、输尿管中可积滞尿液; ③由于胎儿的发育成长, 逐日增大的子宫在骨盆入口处对输尿管压迫形成的机械性梗阻; ④膀胱随增大的子宫向上推移变位, 易发生排尿不畅, 更使尿液积聚增加, 加重肾盂分离的程度; ⑤妊娠中后期盆腔淤血,卵巢静脉变粗直接压迫盆腔段输尿管。以上诸因素均易导致肾盂积水的发生(本文统计妊娠中晚期肾积水发生率约为19.52%)。而由于子宫常向右旋转, 右侧输尿管扩张扭曲更显著(见图1), 右侧卵巢血管在骨盆入口处跨过输尿管, 使之直接受压; 左侧输尿管前方因乙状结肠垫衬而不易受压等原因, 故右输尿管较左侧更易受压, 因而孕妇的肾积水右侧较左侧多见(见图2) (本文统计妊娠中晚期右肾积水总发生率约19.52%, 左肾积水总发生率约3.13%)。

图1 妊娠期肾积水声像图左图为39W5D妊娠孕妇右肾（RK）, 显示右肾积水(白色箭头表示); 右图为同一孕妇宫内胎儿胎头（FH）

图2 妊娠期肾积水声像图左图为25W5D妊娠孕妇右肾（RK）, 显示右肾积水(白色箭头表示); 右图为同一孕妇左肾（LK）

3.2 据观察, 出现此症的中晚期妊娠者中, 其积水程度随孕龄增加、胎儿的生长发育成正相关, 大多较轻, 有的孕妇可伴腰痛, 但大多无自觉症状。肾盂分离中到重度者, 一方面与双胎、羊水过多、巨大儿等使腹围增大明显有关, 另一方面与有些患者平时喜平卧位甚至右侧卧位有关。认识到这点, 通过引导孕妇多采取左侧卧位休息的方法, 以减少子宫右旋倾向, 减少子宫对右侧输尿管的压迫, 可以减少肾盂分离的发生; 对已发生者则可减轻其分离程度, 以避免长期压迫引起继发肾盂感染, 损害其肾功能。妊娠期肾积水指无泌尿系感染, 也非结石所致, 不需做X线检查; 肾盂分离即使至中度及重度者预后也都良好。但如并发泌尿系感染及出现重度积水, 可造成不良后果: 因妊娠期尿液中葡萄糖、氨基酸及水溶性维生素等营养物质增多, 有利于细菌生长; 由于尿液引流不畅, 加之女性尿道短且外口靠近肛门容易引起逆行感染, 因此应该密切观察孕妇的症状, 加强宣教并加强动态监测。若左肾盂分离程度超过右肾者应高度怀疑左侧有其它梗阻原因的存在, 需行进一步检查; 结石症患者尿检中有红细胞, 而妊娠肾盂扩张症者尿检中无红细胞, 故应加作尿常规与隐血等检查。

3.3 综上所述, 妊娠中晚期合并肾积水是妊娠期的一种功能性变化, 正确认识对孕期保健有重要的指导意义。B超诊断妊娠期合并肾积水方法简单、准确、经济实用, 对孕妇及胎儿均无影响; 对早期发现肾积水、动态观察及其处理有一定的价值。对中晚期孕妇行肾脏B超检查发现轻度积水, 应想到其为妊娠子宫压迫输尿管所致; 对有肾积水的孕妇产后1周要进行双肾的B超复查以除外其他原因造成的肾积水。

1.周永昌, 郭万学.超声医学[M].第4版.北京: 科学技术文献出版社, 2002.1142

2.乐杰.妇产科学[M].第5版.人民卫生出版社, 2002.184-185

3.张科勋, 张淑萍.B超对妊娠肾盂扩张症56例的动态观察[J].陕西医学杂志, 2004, 33(8): 763-764

4.邹丽敏.B超探查妊娠期肾积水[J].遵义医学院学报, 2001,24(3): 260