老年期痴呆相关影响因素分析

张云,吕军,季敏,李衡,王海东,傅传威,阎元,虞慧炯

老年期痴呆特别是阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)目前仍缺乏确切有效的治疗方法,因此,探讨疾病的危险因素及潜在保护性因素,在早期针对性进行干预,从而预防和控制发病,已成为应对老龄化、高龄化社会挑战的重要策略。目前,老年期痴呆的影响因素主要分为3大类:人口学因素、生物学因素和社会心理因素。然而,已有研究中究竟提及过哪些老年期痴呆的相关影响因素?其中哪些是重点的、值得关注的因素?并没有研究对此进行系统分析。因此,本文运用文献计量分析方法从以下3个方面进行针对性分析:①了解老年期痴呆相关影响因素的分类情况;②分析这些影响因素与疾病的关联程度及方向;③进一步评述需要重视的几种常见影响因素。

1 资料来源与方法

文献筛选及分析方法见同系列文章《我国老年期痴呆研究现状分析》一文[1]。

根据筛选的406篇文献,其中提及影响因素的文献为102篇,在102篇中进行过关联性分析的文献为32篇。在文献计量分析时选用的关键指标有:是否提及影响因素、提及的具体影响因素及对健康的影响。

2 老年期痴呆的影响因素分类及文献提及情况

老年期痴呆的影响因素众多,总体分为3大类:人口学因素、生物学因素和社会心理因素。根据针对的临床亚型不同又分为:AD独有的影响因素、血管性痴呆(vascular dementia,VD)独有的影响因素以及AD与VD共有的影响因素。根据能否干预分为:可干预和不可干预因素。根据对疾病的效应分为:危险性因素和保护性因素。

文献计量分析结果显示,406篇文献中有102篇文献涉及影响因素的研究。通过对文献中提及的影响因素进行汇总及归纳,表1列出前25种影响因素。从表中可见,老年期痴呆的影响因素中,提及频率最高的是血管性因素,其次是年龄和基因APOE 4。

3 影响因素与疾病的关联强度分析

进一步对影响因素与老年期痴呆关联强度的研究结果进行分析,以反映不同影响因素与痴呆发病的关联程度及方向。文献中的研究设计多以队列研究和病例对照研究为主,因此关联度指标主要采用相对危险度(RR)和比值比(OR),将其中有统计学意义的数据进行收集汇总,整理后的数据见表2。

从表2可见,AD涉及的影响因素众多,而VD则聚焦于血管性因素的关联度研究。从关联的方向看,高龄、女性、低教育程度、部分血管性因素等关联度＞1的因素属于疾病的危险因素;而中等量饮酒、一定量吸烟、参加社会娱乐活动、出生前母亲生育子女数较少等关联度＜1的因素属于保护性因素。值得注意的是,部分因素的关联程度结论尚未达成共识,例如吸烟,根据上表的数据推断应为保护性因素,也有研究认为吸烟暴露与发病没有关联,更有研究认为吸烟是疾病的危险因素,提示今后仍需深入研究,明确其效应。

表1 文献中老年期痴呆相关影响因素提及情况

4 常见影响因素评述

文献中老年期痴呆的影响因素涉及面广且说法不一,本部分主要围绕目前效应明确、研究比较多的因素进行评述。

4.1 年龄是老年期痴呆的决定因素,人口学因素值得重视 高龄作为老年期痴呆的影响因素已经得到广泛认可[2],随着年龄的增加,脑老化日益显著,认知功能通常会下降。流行病学研究显示,痴呆及AD的发病率均随着增龄而成倍增高,VD的发病率也随着增龄而显著增高,但其增高速度较AD缓慢[3]。年龄被公认为是老年期痴呆的最重要决定因素[4]。

其他人口学因素包括:女性、低文化水平、丧偶、独居、职业(低技术)、经济条件差等,都曾被认为是痴呆的危险因素,但结论并不一致。事实上,这些因素并非独立作用于疾病,相互间存在交互作用。如将混杂因素在分析时不加以考虑和均衡,那么就无法得出令人信服的结论。然而,大部分研究仅完成描述性分析或单因素分析,结论的价值受到影响。尽管上述人口学因素多是不可干预的,但却是识别老年期痴呆高危人群最直接、最方便的方法,因此明确各种因素在发病中的作用,对于早期干预有着重要的意义。

表2 文献中提及的相关影响因素与老年期痴呆关联的RR/OR值汇总表

4.2 关注AD、VD共同的血管性因素,干预效果显著众所周知,VD是在原有血管病变的基础上发生的,但并非所有的血管性因素都是VD发病的影响因素,文献中提及的因素包括:高血压、高胆固醇血症、糖尿病、冠心病、贫血、脑血管疾病等。传统的定义认为血管因素仅与VD有关,与AD无关。近年来的尸体解剖研究发现,60%～90%的AD患者也存在脑血管病样的病理学改变[5]。流行病学调查揭示,血管因素与认知损害有关[6]。如高血压可引起大脑血管的重构,大脑的调节功能损害、灌注异常以及AD的病理特征;腔隙性脑梗死常常可以发现有白质病变,而白质病变,尤其脑室旁的白质病变常与智能相关[6]。随着对AD发病机制研究的不断深入,研究者普遍认为AD发病与血管性因素也存在着密切的联系。AD涉及的血管性影响因素包括:贫血、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、高同型半胱氨酸血症等。

因此,关注AD、VD共同的血管性影响因素,积极进行干预,则可以同时预防两种亚型老年期痴呆,获得更显著的干预效果。

4.3 经历负性生活事件、社会活动减少及心理状态是重要的社会心理因素 负性生活事件是指对个人精神生活有着较大负面影响的生活事件,包括:子女、配偶的死亡,卷入诉讼,进监狱,事业失败,失业等,有研究显示,负性事件调整OR值(95%CI)为3.27(1.53～6.97)[7]。洪霞等研究显示,与未经历者相比,既往经历负性事件者的 OR(95%CI)为 1.946(1.052～3.59)[8]。可见经历负性生活事件是发病的危险因素。

一些社会活动如:社区活动、政治活动、旅游、走亲访友、玩牌下棋等,可能是痴呆的保护因素。有研究显示,活动量与患AD的危险性间存在剂量反应关系[8],增加活动量,可以降低患AD的危险性。参与社会活动有助于激活神经元,增加脑力活动,进而延缓发病。因此鼓励老人走出家门,多参与社会活动。

性格内向是AD和VD共同的易患因素[9],由此导致孤僻,不能与周围的人群交流,抑郁多虑、精神不振,这些症状不仅是疾病的前期症状,同时也可导致血管收缩,脑供血不足,加重痴呆的发生与发展。因此,生活中保持积极乐观的心态、愉快放松的心情有利于疾病的预防。

4.4 其他值得关注的影响因素 除上述几类因素外,其他还有一些因素得到学者的关注:①行为方式:吸烟、饮酒和饮茶。吸烟对痴呆的效应国内报道不一,有学者通过Meta分析方法对国内关于吸烟与AD关系的研究进行系统评价,结果显示,国内病例对照研究的综合OR值(95%CI)为 0.79(0.64～0.98)[7],可见一定量的吸烟可能对痴呆有保护作用;邓娟的研究显示:轻中度饮酒与痴呆的危险度降低有关,可能与饮酒降低了脑血管病和脑动脉硬化的影响因素有关[10]。此外,流行病学调查发现,饮茶可降低神经变性病如AD、帕金森病及脑卒中的发病风险[11],茶叶特别是绿茶的主要成分茶多酚,作为一种天然的神经保护剂,具有抗氧化、铁螯合等多重作用,受到了人们广泛的关注。②低雌激素水平:研究显示雌激素水平的降低与绝经后妇女痴呆的发生与发展有密切关系[12]。雌激素通过对中枢神经递质、淀粉样前体蛋白(APP)的调节、抗氧化和抗自由基的作用、促进神经突触生长与重塑、增加脑血流量、调节载脂蛋白E(ApoE)的表达等方式发挥保护作用。张延霞等研究显示,给予绝经期(65岁前)的轻中度AD妇女雌激素替代治疗,可显著提高其智能水平[13]。③ApoE等位基因4:ApoE是低密度脂蛋白的主要成分之一,有3种异构体:E2、E3和E4,分别由 3个等位基因 2、3和4编码。其中,4等位基因是目前较为肯定的AD发病的遗传易感因子,这已被世界各地的多个研究所证实[14],该基因与大脑皮质β-淀粉样蛋白过度沉积有关联,且可能与某些环境或生物学因素(如动脉粥样硬化和脑卒中)通过交互作用而促进痴呆发病。

5 讨论与建议

5.1 干预效果显著且人群暴露频率高的因素是干预的重点,重视早期生活干预 老年期痴呆的影响因素非常多,有些因素对疾病的影响不显著,有些不可干预或干预效果不明显,有些因素的人群暴露少。因此干预方案针对的因素必须有选择性,关联度高、可干预、人群暴露频率高的因素自然应作为干预重点。随着生物医学技术的进步,人群期望寿命的提高,高龄人口的比例增加已无法避免,而可干预因素中主要是血管性因素及心理因素,因此早期生活干预就成为降低痴呆发生的重要途径,主要包括:合理饮食、运动,对血管性疾病进行积极的治疗;鼓励家属与老人多交流,让老人走出家门,增加与同龄人交流的机会,为老人提供社会支持,解决老人的后顾之忧,从身心两方面预防及延缓疾病的发生。

5.2 考虑因素间的交互作用,提升研究的价值 老年期痴呆的影响因素相互间存在交互作用,性别可能受到年龄、教育程度、职业、低雌激素水平等的影响,吸烟可能为性别所掩盖,文化程度则可能掩盖职业的效应。因此,研究设计必须考虑周全,后期分析方法的选用也至关重要。现有部分文献仅通过单因素分析得出结论,研究的价值受到影响。Logistic逐步回归分析能在校正其他影响因素的条件下,更好地揭示具体因素的作用[15]。因此,推荐在单因素分析的基础上,进行多因素分析,提升研究的价值。

5.3 关注女性人群 与男性相比,女性人群同时占据诸多危险因素:早期受教育程度低、从事职业的技术性含量低、相对的社会活动少、寿命长于男性、雌激素水平的下降,一定程度上可以说老年女性就是一个高危人群,需要给予更多的关注。

5.4 定期开展心理评估,关注老年人群的心理健康老人的心理状况是疾病的重要影响因素。步入老年后,体力和记忆力都会逐步下降,从而引起一系列心理上的退行性变化。在衰老的基础上若再加上疾病,有些老年人就会产生忧愁、恐惧的心理。此外,经历负性生活事件使一些老年人陷入痛苦和悲伤之中不能自拔。在日益强调身心健康的今天,如何促进老人的心理健康已成为重要的议题。一方面,全面依托社区开展老年心理保健的专题讲座,定期对区域内老人开展心理状态的评估,对于有心理疾患的老人,及时给予疏导;另一方面,在全社会形成人人关爱和尊敬老年人的氛围,使老年人无论走到何处何地,都能无忧无虑,心情舒畅地安享晚年。

5.5 进一步明确剂量-反应因素的阈值 部分因素,比如吸烟、饮酒对疾病的效应具有双重性:一定量的吸烟可能对痴呆有抵抗作用,这可能与尼古丁受体可保护脑不受淀粉样蛋白沉积作用的损害有关[16],但同时吸烟也可以引起血管因素的改变,最终又会对疾病的发生产生推动作用;适量饮酒是痴呆的保护性因素,但过度饮酒,则促使脑组织发生病变。由此可见,吸烟、饮酒是双刃剑,而暴露剂量则是关键指标,如能明确其阈值,则可以指导人群合理的行为方式。面对不同研究结果的差异,可以运用Meta分析,通过统计学方法对已完成的多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析,形成定量的结论。本研究在设计时曾考虑用Meta分析方法来综合各研究的结果,但限于文献中提供的信息无法支持Meta分析的要求,因此,本研究只能采用文献系统评阅的方法,遵循循证的理念,对已有的研究进行描述性分析,不足之处在于结论缺乏定量论证。建议研究者在发表成果时详细交代调查方法及过程的有关信息,为实施Meta分析奠定基础。

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