高能营养剂治疗在结肠癌围手术期的效价评估

谭明扬 陈卫彬 汤小仲

结肠癌一方面肿瘤生长消耗体内营养，另一方面由于不能正常进食及术前禁食，患者往往伴有不同程度的营养不良，患者出现高分解代谢，机体处于负氮平衡，导致机体组织的大量分解和器官功能的受损［1］。节氮对维持肌肉组织和维护器官功能至关重要。围手术期的肠外营养支持可以减少创伤患者蛋白质的丢失，改善临床预后。然而，如何更好地减轻创伤患者的高分解代谢，降低负氮平衡，仍然是临床医师关注的问题。对围手术期患者进行肠外营养支持时，静脉输注脂肪乳或白蛋白是临床常用的方法。为了比较围手术期使用脂肪乳及白蛋白对结肠癌患者营养的疗效，笔者前瞻性地对此作了研究，对结肠癌围手术期接受肠外营养支持的患者，进行了应用脂肪乳及白蛋白的随机对照研究，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择本院胃肠外科2006年3月至2007年7月住院的手术患者62例作为研究对象，其中男33例，女29例，年龄30～75岁。所有患者无重要脏器功能不全，研究期间无其他干扰本研究的药物治疗。所有研究对象按入院顺序随机分成脂肪乳组和白蛋白组，每组31例。两组患者在性别、年龄、疾病种类，手术方式，手术时间及输血量方面均无统计学差异。

1.2 治疗方法 所有患者术前7 d至术后第7天禁食，行TPN支持治疗，通过周围或中心静脉输注全营养混合液，等氮等热卡。氮(N)为0.15 g/(kg·d)，总非蛋白质热量(NPC)由葡萄糖提供为84.6 kJ/(kg·d)，非蛋白质热量与氮比值为134∶1。脂肪乳组术前7 d至术后第7天在供给TPN的基础上，每日输入中链脂肪乳500 ml(华瑞制药，20%力能250 ml，每日2瓶);白蛋白组在供给TPN的基础上，同期每日输注人血白蛋白20 g(兰州生物制品研究所，20%人血白蛋白50 ml，每日2瓶)。

1.3 检测指标 ①两组患者分别于术前、术后3 d、术后7 d抽静脉血5 ml，检测其血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平。②术后1～7 d每天收集24 h尿、粪和引流液。应用凯氏定氮法测定氮，按氮平衡=入氮量-(尿氮量+粪氮量+引流液氮量)公式进行计算。③记录并统计两组患者住院费用及并发症的发生率。

2 结果

2.1 营养指标 脂肪乳组患者术后第3天血浆白蛋白水平与术前相近，术后第7天 有所升高，均基本在正常范围内。白蛋白组患者术后第3、7天血浆白蛋白水平略高于术前。术前、术后第3、第7天，血浆白蛋白水平组间无显著性差异(P＞0.05)术前、术后第3、7天，两组患者血浆前白蛋白、转铁蛋白水平均明显降低，组间无显著性差异(P＞0.05)，见表1。

2.2 氮平衡 两组患者术后第5 d同时恢复正氮平衡，组间比较每日氮平衡及累积氮平衡均无显著性差异(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组并发症发生情况及住院费用 两组在术后并发症的发生率方面，无显著性差异(P＞0.05)，见表3;比较两组的住院费用，脂肪乳组平均13521.34元，白蛋白组平均19728.46元。脂肪乳组明显低于白蛋白组(P＜0.01)。

表1 两组患者营养指标变化(g/L，±s)

表1 两组患者营养指标变化(g/L，±s)

注:与对照组比较△P＞0.05

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表2 两组患者术后氮平衡测定结果(g，±s)

表2 两组患者术后氮平衡测定结果(g，±s)

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表3 两组患者术后并发症的发生情况(例，%)

3 讨论

结肠癌手术前后由于暂禁食及术后初期患者处于高代谢状态，表现为蛋白分解代谢加速，合成代谢下降。体内氮平衡由蛋白质的合成率和分解率决定的，手术创伤越大，蛋白质合成率低于分解率的情况越严重，所以负氮平衡越显著［2］。围手术期充分营养支持，可使机体能尽快恢复到正氮平衡状态。传统观点认为［3］:在对围手术期患者进行肠外营养支持时，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减少术后水肿的发生，促进伤口愈合;其次白蛋白水解成氨基酸，为机体所利用，发挥营养作用。受上述观点影响，目前临床上术后应用白蛋白制剂相当普遍。但由于白蛋白为生物制品，且价格昂贵。脂肪乳剂是肠外营养混合液中的重要组成部分，可以为机体提供能量和必需脂肪酸，起到节氮的作用，价格相对白蛋白较为低廉。那么脂肪乳能否起到白蛋白治疗所能纠正低蛋白血症及负氮平衡的作用值得我们探讨。

目前对营养状态的评估方法很多，其主要有血浆蛋白测定，氮平衡试验等方法，血浆蛋白最常用的指标包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。白蛋白的代谢周期较长，半衰期约20～22 d，而前白蛋白、转铁蛋白半衰期较短，分别为1.9 d、8.8 d，所以术后短期内，前白蛋白、转铁蛋白被认为是营养评价的敏感指标［4］，氮平衡的测定更是衡量一个人体内代谢情况的重要指标，是机体是否进入合成代谢阶段的重要标志。如果机体处于正氮平衡的状态，此时合成代谢大于分解代谢，那就能获得体质量增加，伤口愈合。本组试验结果显示:补充脂肪乳或外源性白蛋白均能提高血浆白蛋白水平，术前及术后第30天，第7天血浆白蛋白、血前白蛋白、转铁蛋白水平两组无显著差异(P＞0.05);术后每日氮平衡及累积氮平衡两组间无显著差异(P＞0.05)。说明输注脂肪乳能达到与白蛋白相同的营养效果，可纠正负氮平衡及低蛋白血症。本组结果还表明，输注脂肪乳或白蛋白与术后并发症的发生率并无相关性。此外，从临床统计结果来看，脂肪乳组患者住院费用明显低于白蛋白组(P＜0.01)。目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成，当前我国血源紧张，所以白蛋白价格昂贵，术后输注白蛋白不但加重了患者的经济负担，也增加了社会的负担。所以笔者认为，在结肠癌围手术期肠外营养支持时，采取脂肪乳治疗可取到白蛋白治疗所能纠正低蛋白血症及负氮平衡的作用，从而达到取得节省费用的目的。

［1］鲍扬，李国立.梗阻性结肠癌病人围手术期的营养支持.肠外与肠内营养，2006，13(3):145-147.

［2］Brown RO，Bradley JE，Bekemeyer WB，et al.Effect of album in supp lementation during parenteral nutrition on hospitalmorbidity.Crit Care Med，1988，16(12)∶1177.

［3］Fettes SB，Lough M.AN audit of provision of parenteral nutrition in two acute hospitals:team versus non-team.Scott Med J，2000，45(4):121.

［4］蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养.科学技术与文献出版社，2000∶184-187.