微创胸腔闭式引流及胸腔内注入粘连剂治疗自发性气胸的临床对比分析

韩慧云 王新房

自发性气胸是较为常见的呼吸系统疾病，是指无明显外伤而产生的胸腔积气。胸腔闭式引流术与胸腔内注入粘连剂是张力性气胸的主要治疗方法。不过传统的胸腔闭式引流术多采用带侧孔的橡胶管或硅胶管，管径较粗、质地较硬，操作复杂，且并发症多。为了寻求操作更简单、创伤更小而疗效更好的方法代替传统方法。本研究采用近年来发展迅速的经皮微创胸腔置管闭式引流术，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者来源于2007年4月至2009年7月在我院住院治疗的自发性气胸患者36例，要求符合下列入选标准:(1)年龄≥14岁;(2)符合白发性气胸诊断标准;(3)肺组织压缩≥30% 。入选患者排除:(1)外伤、因医师诊断和治疗操作所致气胸者;(1)严重心、肝、肾功能不全，不能耐受胸腔闭式引流术者;(2)出血性疾病者;(3)患有精神病、老年性痴呆等疾病，不能合作者。其中男26例，女10例;年龄16～74岁，平均45.4岁。自发性气胸32例，医源性气胸4例。所有气胸患者合并同侧胸腔积液者共8例。把上述36例患者随机平分为两组即治疗组与对照组，两组的一般资料情况对比无显著性差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 治疗组实行经皮穿刺置入12G PICC导管行胸腔闭式引流术:使用12G PICC导管，于锁骨中线第2肋间胸腔置入，局麻后穿刺针刺入，回抽证实穿刺成功后置人导引钢丝。扩张器扩张穿刺途径，退出扩张器，沿导引钢丝送入PICC管，其侧孔应完全在胸腔内。拔出钢丝后，连接水封瓶。透明薄胶膜固定引流管于胸壁上。对照组实行注入粘连剂治疗:应用粘连剂前均应用胸腔闭式引流治疗，首先行负压吸引闭式引流，使肺完全复张，为避免药物所致的剧烈疼痛，先注入适量的2%利多卡因，让患者转动体位，使胸膜充分麻醉，15～20 min后注入粘连剂，即50%葡萄糖注射液40 ml+卡那霉素1.0 g或庆大霉素32万U，经引流管注入胸膜腔后，帮助患者多次反复转动体位，使药物在胸腔内尽可能均匀涂布。夹管观察24 h，吸出胸腔内多余药物。若一次无效，可重复注药。观察2～3 d，经X线证实治愈，可拔除引流管。

1.3 疗效判断标准 治愈:肺完全复张，气胸消失;无效:胸腔闭式引流3周，X线胸片提示肺未复张或加重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件包进行分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

治疗组18例经微创胸腔闭式引流术治疗后17例肺完全复张，无效1例，有效率94.4%，高于对照组(P＜0.05)，两组结果比较见表1。治疗组肺复张时间、术后胸痛时间、拔管后伤口愈合时间、住院天数均比对照组短，差异有统计学意义(P＜0.05)。具体情况见表2。

表1 两组疗效比较(例，%)

表2 两组术后一般情况比较(±s，d)

表2 两组术后一般情况比较(±s，d)

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3 讨论

胸腔闭式引流的目的是促进肺复张，重建胸膜腔内负压状态消灭残腔，逐步恢复肺的生理功能。胸腔内注射粘连剂的机制是通过生物、理化刺激造成无菌性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。不过本对一些恶性患者治疗效果不佳，同时术后恢复情况不好。

微创胸腔闭式引流穿刺器械配合三腔气囊导尿管作胸腔闭式引流，不仅弥补了原来的缺陷，同时还具有微创、患者疼痛轻、携带方便、便于早期下床功能锻炼的优点。该器械中扩张管的尖端呈流线形设计，能有效避免因穿刺而造成的膈肌损伤;胸腔内壁的水囊能有效防止患者不慎将引流管拽出;术后拔管方便、安全，能有效避免因操作不熟练造成拔管后气胸的发生;操作方法简单，各级医生稍加训练就能顺利完成微创胸引置管术。本组患者应用微创胸腔闭式引流术，治疗有效率达到了94.4%，术后恢复情况好，显示出了良好的临床疗效。不过在治疗中，应注意以下事项。①选择合适的置管部位是胸腔闭式引流术的重要步骤，直接关系到手术能否成功及引流效果的优劣。通常认为气胸时游离气体因重力及体位关系最易积聚在胸壁前上方，在此处置管引流效果确切。因此主张气胸的置管部位首选锁骨中线第二肋间;②严格无菌操作，不宜引流过快，适当控制。保持引流管的通畅，患者半卧位。术后每30～60 min挤压引流管一次，如有渗液、凝块、分泌物淤积而堵塞可用生理盐水冲洗，必要时用套管针内芯疏通导管。若属位置不当可试将导管稍退出或稍推进观察，若经上述处理仍不通畅时则需更换导管。观察水封瓶的波动情况。胸导管、引流管及瓶的衔接不得漏气;③气胸患者闭式引流2～3 d肺脏仍不能复张时可给予持续负压吸引法引流，负压吸引时使负压稳定在5～18 cm H2O水平之间，持续负压吸引2～3 d，一般气胸裂口多能愈合，肺脏完全复张，若肺脏仍不能复张者可考虑行胸膜腔粘连术或开胸手术;④保持呼吸道通畅，积极治疗原发病及营养支持治疗。可给予氧气吸入或同时给予雾化吸入治疗，鼓励其咳嗽、深呼吸、吹气球等肺功能的锻炼;⑤及时评价止痛效果出现的副作用。肺完全复张后也可引起胸痛，向患者做好解释，以消除患者紧张心理，必要时使用镇静剂，增强对疼痛的耐受性。刺激性咳嗽较剧烈者，禁用可待因等中枢性镇咳剂，防止咳嗽反射受抑制，排痰不畅，造成感染，甚至呼吸抑制，发生窒息。保持大便通畅，防止排便用力引起的胸痛或伤口疼痛;⑥嘱患者遵医嘱积极治疗原发病，认识到控制原发病对预防气胸发生的重要性及其意义。保持心情愉快情绪稳定，注意劳逸结合，多休息。在气胸痊愈后的1个月内不要进行剧烈运动，避免诱发气胸的因素，如抬提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防止便秘。指导戒烟。一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，可能为气胸复发，应及时就诊。

总之，微创胸腔闭式引流治疗自发性气胸操作简单，快捷方便，安全性高，术后患者痛苦较小，疗效好。值得临床推广。

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