原发性痛风合并肾损害的临床研究

陈国崇

痛风是由于嘌呤代谢紊乱和血尿酸增高而引起的以关节炎为主的疾病，但是其也可以损害内脏，尤其是肾脏，严重者可以发展为肾衰竭而危及生命，因此对于痛风患者肾损害的早期发现显得尤为重要，具有重大的价值［1］。2000年1月至2009年7月本院收治76例原发性痛风合并肾损害的患者，现对其临床资料进行回顾分析，旨在探讨其临床特点及治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 住院治疗的原发性痛风患者共98例，其中男50例，年龄30～76岁，平均为61.5岁。女48例，年龄36～70岁，平均62.6岁。所有患者的诊断标准均符合1977年ACR急性痛风关节炎分类标准，同时排除了继发性痛风、假性痛风、类风湿关节炎等。

1.2 方法 比较单纯痛风患者和痛风合并肾损害患者的白蛋白、β-2微球蛋白和托-霍蛋白的差别;同时，对比分析痛风合并肾损害患者治疗前后的临床表现、血清肌酐的变化以及对预后的影响。

1.3 统计学方法 数据分析采用SPSS 12.10统计软件，计量资料用均数±标准差表示。计量资料组间差异的显著性检验采用t检验。

2 结果

2.1 发生率 98例患者中有76例出现肾脏损害(77.55%)，其中14例夜尿增多(18.42%)，12例出现轻、中度的蛋白尿(15.79%)，8例出现低蛋白血症(10.53%)，10例肾脏B超显示集合系统炎症(26.32%)，12例合并尿路结石(15.79%)，20例出现肾功能不全(26.32%)，其中3例需维持性血液透析治疗。

2.2 临床特点 如表1所示，单纯痛风患者与痛风合并肾损害患者相比，尿白蛋白、尿β-2微球蛋白和尿托-霍蛋白显著升高。此外，98例患者尿酸296.6～770.7 μmol/L，升高者84例(85.71%);血清肌酐 60.1～960.0 μmol/L，升高者 37例(37.76%);血红蛋白65～165 g/L，偏低者43例(43.88%);血清白蛋白28.3～51.2 g/L，偏低者8例(8.16%);尿比重1.005～1.025，低比重尿68例(69.39%);蛋白尿 +-++12例(12.24%);镜下血尿8例(8.16%);肾脏B超显示集合系统炎症10例(10.20%);肾脏缩小6例(6.12%);尿路结石12例(12.24%);伴有痛风石11例(11.22%)。

表1 单纯痛风患者与痛风合并肾损害患者的白蛋白、β-2微球蛋白和托-霍蛋白

2.3 治疗 诊断明确后，给予综合治疗，包括低热能饮食，避免高嘌呤食物，避免暴食、受凉、过度疲劳等，镇痛治疗，抑制尿酸形成及促进尿酸排泄，碱化尿液、使pH值保持在6.5左右，防治感染，纠正贫血，避免使用噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂和钙拮抗剂，严重肾功能不全给予血液透析治疗。

2.4 预后 大多数患者血尿酸水平迅速下降，肾功能有明显好转，仅3例需维持性血透治疗。

3 讨论

原发性痛风多见于40岁以上的男性，其病因主要为遗传因素，并与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。由于嘌呤代谢或/和尿酸排泄异常，导致高尿酸血症。使得过饱和状态的尿酸盐沉积于关节、皮下，临床上可表现为发作性关节炎、关节变形及功能障碍、痛风石等，X线表现为受累关节面骨质穿凿样破坏，这为痛风关节典型的X线特征，或者可表现为骨质疏松，伴关节间隙狭窄，周围软组织肿胀。肾脏损害不仅是原发性痛风患者的常见并发症，也是严重并发症，发生率高(本组患者为77.55%)，是导致原发性痛风患者生活质量下降、病死的主要原因之一。早期发现、及时治疗，特别是30岁以前出现初发症状和病程在8年以上的患者，可以迅速缓解肾脏损害，改善肾功能，对提高原发性痛风患者的生活质量、降低病死率有重大意义［2，3］。

目前一般认为临床表现和血尿酸、尿常规，血、尿β2微球蛋白检查对痛风肾脏损害早期诊断十分重要。白蛋白是血浆中带负电荷的中分子蛋白质，几乎不能通过肾小球基底膜。当肾小球损害时，肾小球滤过膜孔径增大，尿白蛋白明显升高。β-2微球蛋白在体内合成经肾小球排泄，绝大部分由肾小管重吸收，因此当肾小管重吸收功能下降时，尿β-2微球蛋白升高。托-霍蛋白是肾脏特异性糖蛋白，当远曲小管受损时托-霍蛋白排入尿液和进入血液中的量减少，白蛋白、β-2微球蛋白和托-霍蛋白联合检测可作为痛风患者早期肾损害的指标［3，4］。

痛风患者肾功能障碍的发病机制主要是高尿酸血症和尿中尿酸过饱和，导致尿酸盐沉积到肾小管管腔或间质中。此外，可能与高龄及合并症有关。本组痛风性肾病患者中位年龄55岁，且多合并糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑梗死、肥胖等老年性疾病，12例合并尿路结石，提示痛风肾病可能非单纯的高尿酸血症所致。痛风肾病的可能危险因素除高尿酸血症外，还与病程、高血压、高脂血症，以及嗜烟、酒等有密切关系。因此，改变不良习惯，戒烟、酒，调整饮食等，及早控制高尿酸血症、高血压、高脂血症是减轻和延缓肾损害的关键。痛风合并肾损害一经明确诊断，应低嘌呤饮食，积极碱化尿液，加用苯溴香豆酮促进尿酸排泄，给予别嘌呤醇抑制尿酸生成，解除结石梗阻，治疗继发的尿路感染，必要时配合血液透析治疗，血尿酸水平可迅速下降，肾功能可明显改善。大部分肾脏明显缩小的患者经治疗后血肌酐长期维持在300 μmol/L以下，勿需长期依赖透析，提示痛风合并肾功能衰竭患者尽管双肾已不可逆性缩小，但通过综合治疗后肾功能仍可明显改善，可能是由于痛风性肾病以小管间质损害为主，到后期间质纤维化较肾小球病变重。但是，由于有肾损害的患者贫血相对较重，因此给予促红细胞生成素治疗对改善患者生存质量更为重要。此外，停用非甾体类抗炎药，对于保护肾功能也有重要意义［5，8］。

总之，肾脏损害是原发性痛风的常见并发症，发生率高，早期诊断和及时治疗能阻止或减缓肾功能不全的发生及进展，可以明显改善预后。

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