血清心肌损伤标志物对AMI的诊断价值

颜晓强

心脏疾病是严重威胁人类生命健康的疾病，是发达国家的主要疾病和死亡原因。在我国，冠状动脉疾病和脑血管疾病也已成为城市人群的主要疾病和死亡原因之一。心肌损伤是指由于炎症、缺血缺氧等因素导致心肌细胞发生水肿等病理改变，进而引起一系列心功能异常的病理过程，是临床心血管疾病中主要的心脏病理改变。引起心肌损伤的原因很多，主要见于心肌缺血缺氧、病毒感染等。许多心脏疾病在发病早期，尚无临床表现时就己经发生心肌损伤的病理变化。而且不同程度的心肌损伤，对心脏疾病的诊断及预后的判断有较大影响。心肌损伤标志物是指一类由于缺血、感染、损伤等原因引起心肌细胞损伤、膜的通透性增加或细胞结构发生改变而出现于血液中、可反映心肌受损情况的生物化学指标。心肌细胞损伤后，膜的完整性和通透性改变，使细胞内的大分子物质逸出，最后在循环血中被检测到。从1954年，Karman等运用较为敏感的纸色谱法定量测定AMI患者血清天门冬氨酸氨基转移酶/谷氨酸草酰乙酸转氨酶(AST/GOT)活性，发现AMI患者血清AST升高，成为AMI的第一个血清酶标志物，至今天的心肌肌钙蛋白测定，经过医学专家们半个世纪的研究、发展和演变，已有心肌酶活性测定(AST，CK，CKMB，LDH，HBDH)、同工酶电泳、心肌蛋白检测等十余种心肌损伤标志物应用于临床。反映心肌缺血损伤的理想生物化学指标应具有以下特点:①具有高度的心脏特异性;②心肌损伤后迅速增高并持续时间较长;③检测方法简便快速;④其应用价值已由临床所证实。由于现时临床应用的各种心肌损伤标志物检测的方法学各自存在局限性及影响因素，使得检验结果对心肌损伤的确定诊断存在干扰，甚至有时会得出假性诊断。

1 临床资料

收集2006年11月至2008年11月湖南省建筑第六工程有限公司建设医院就诊的胸前区疼痛或有胸闷气短症状患者共40例，男29例，女11例;年龄35～78岁之间，平均55岁。胸痛持续时间2 h～3 d，平均23 h。诊断按照国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组制定的标准，确诊AMI 32例(为组1)，男19例，女13例;年龄45～78岁之间，平均58.1岁。非AMI8例(为组2)，男6例，女2例;年龄41～82岁之间，平均55.8岁;正常对照组经体检确认的健康人30例(为组3)，男18例，女12例，年龄28～64岁，平均45岁。无心、肺、肝和肾等重要器官疾患，肝、肾功能正常。所有标本均用分离胶真空管采集静脉血4 ml，室温放30 min，3000 r/min，离心5 min分离血清，-20℃保存备用。进行酶活性、心肌蛋白及同工酶电泳检测。所有数据用SPSS11.5软件包进行统计学分析。各组数据所得结果用±s表示，采用 t检验，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

32例 AMI患者，血清 cTnI，MMB，MYO含量及 AST，CK，LDH活性明显增高，与健康对照有显著差异(P＜0.05);CK同工酶电泳CK-MB 6%，LDH同工酶电泳LD1，LD2均增高，LD1＞LD2.8例非AMI患者，血清cTnI，MMB，MYO含量明显增高，AST，CK，LDH活性增高，尤其是CK最为突出，超出对照组和AMI组，差异有统计学意义(P＜0.01)，CK同工酶电泳CK-MB＜6%，LDH同工酶电泳以LD 5升高为主。

表1 血清心肌酶活性测定结果

表2 血清cTnI，MMB，MYO，LD1，CK-MB测定结果

3 讨论

心肌损伤标志物对心肌坏死的诊断和评估预后十分重要，对于临床上判定心肌损害、尽快作出心脏病变确定诊断有十分重要的价值。AMA是威胁人类生命的主要疾病之一［1］。早期诊断和及时治疗是降低AMI病死率的关键。AMI发病6 h内，经过明确的诊断和适宜的治疗，病变的心肌细胞有可能出现可逆性转变。因此，早期、快速的实验室项目检查对AMI的诊断、治疗及预后具有重要的临床意义。正常情况下，AST，LDH，CK等酶主要存在心肌、骨骼肌、脑等组织细胞内，血清活性较低，并且维持相在对稳定的水平。当发生AMI同时，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，促使大量的酶自坏死细胞释放入血，血中相应酶活性升高。CK-MB主要存在心肌中，一般在AMI发病4～6 h升高，12～20 h达到高峰，2～3 d恢复。由于常用的CK-MB活性测定采用免疫抑制法，此方法测定CK-MB活性诊断心肌损伤的理论基础是将正常时含量很低的CK-BB忽略不计、CK-MB又能被完全抑制，此时测得的CK活性可以反映CK-MB的水平［2］。当有颅脑损伤、巨型CK存在及试剂中抗-M业单位抗体含量不足等因素存在时，CK-MB活性测定会表现出阳性结果，此时即需要鉴别、排除心脏以外因素的干扰，作出正确诊断。近年来应用临床的免疫法MMB测定，是采用针对CK-MB分子中的B亚单的单克隆抗体设计的免疫法测定CK-MB质量即MMB含量。此种方法可以避免因MM抑制不完全带来的干扰，但不能避免CK-BB存在的影响，因此，分析MMB测定结果时应鉴别和排除引起CK-BB增高的颅脑损伤等因素。CK-BB的半衰期为3 h，故原发病去除时，CK-BB增高导致的MMB假性增高存在时间较短，有助于鉴别。

当心肌受损时，MYO迅速由细胞释放入血，加之肾脏对MYO清除迅速，故AMI时能很快由血和尿中测出MYO值升高。MYO在症状出现后1～4 h即为阳性，较各种心肌出现阳性结果的时间更早，具有高度的敏感性。MYO是目前AMI发生后最早的可测定标志物［3］。MYO虽然缺乏心肌特异性，但敏感性高，血中半衰期短，动态监测对于确诊AMI患者有助观察病程中有无再梗死发生及梗死有无扩展;而对未确诊AMI的患者，每隔2 h测定一次MYO，连续6 hMYO阴性可以排除AMI诊断。近年来，随着实验室条件的改善，cTnI检测的应用越来越广泛和普及，并且越来越多的实验室开展cTnI含量检测。cTnI存在心肌细胞内，其相对分子质量较CK-MB小，心肌损伤后更易释放入血，血中cTnI的浓度与心肌受损的程度呈正比［4］。因在血中出现时间早，症状出现3～6 h出现阳性，持续时间长5～7 d，可分别在心肌损伤早期和后期用于明确诊断和观察治疗效果及推断预后。以往诊断AMI主要靠血清酶学检测，但敏感性和特异性均不够理想，近年来心肌结构蛋白的研究迅速发展并广泛应用临床，与心肌酶学相比具有其独特的优势，因此，有些学者认为血清心肌酶活性检测，对AMI等心肌损伤的意义越来越小，可以由心肌蛋白等项目取代而不再应用于临床。本研究结果显示:AMI发病初期，测定cTnI，MMB，MYO有助于早期诊断;对于临床症状不典型，心电图、彩色多普勒超声心动图、冠状动脉造影等检查无特异性改变，cTnI，MMB，MYO显著升高的疑似AMI患者，通过心肌酶活性测定和CK和LDH同工酶电泳分析，有助于鉴别和排除AMI的诊断。对明确诊断的心梗患者，动态检测心肌酶活性及同工酶电泳分析还可以监测病情的进展，发现例如心衰后肝损伤等并发病的出现，从而否定了部分学者提出的心肌蛋白检测可以完全替代心肌酶在心脏疾病的诊断作用一说。AST，CK，LDH，CK及LDH同工酶和肌钙蛋白产生变化的时间有差异，联合检测能起协同作用，提高AMI早期确诊率、减少误诊。

4 结论

典型AMI病例，根据cTnI，MMB，MYO可以早期诊断，但动态观察还需与CK及LDH同工酶电泳联合进行检测。不典型AMI鉴别诊断必须联合CK及LDH同工酶电泳进行检测来进一步明确和排除诊断。典型急性心肌炎可以通过心肌酶活性检测确定诊断。恢复期或不典型心肌炎，需要结合cTnI含量测定及CK和LDH同工酶电泳分析进行鉴别诊断。

［1］郑凤莲，霍开明.心肌酶谱测定在婴幼儿轮状病毒性肠炎并心脏损害的意义.实用儿科临床杂志，2003，18(3):239-240.

［2］顾权，金旭，张立品.cTnI，Mb，CK-MB在急性心肌梗死早期诊断中的价值.中国现代医生，2007，45(7):25-26.

［3］郡盛恺.重视心肌标志物在急性冠状动脉综合征中的应用.国外医学临床生物化学与检验学分册，2003，24(5):249-251.

［4］苏恩平，张智南，卞智萍，等.急性心肌梗死血清诊断指标比较.临床心血管杂志，2000，2:61-64.