真菌性鼻-鼻窦炎细菌培养结果及耐药性分析

许元腾 林伟 洪艺云 程金妹

真菌性鼻-鼻窦炎(Fungnal rhino-sinusitis，FRS)是一种常见的特异性鼻-鼻窦炎症。可分为侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(IFRS)和非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(NIFRS)。FRS最常见的致病菌是曲霉菌属，占87.5%，其次为桔青霉菌，卡氏支孢霉菌及链格孢子菌较少见［1］。曲霉菌为条件致病菌，致病力较弱，为人群正常菌群。研究表明曲霉菌属可能对鼻黏膜纤毛的摆动等有一定的抑制作用［2］。临床上NIFRS以真菌球型多见，通过手术治疗、术后窦腔冲洗大多可以治愈，不需要全身应用抗真菌药物。围手术期通常会使用抗菌药物预防感染，抗菌药物的使用可能导致菌群失调而加重病情。所以围手术期的抗菌药物应用应该更有针对性。FRS可能混合有细菌感染，根据药敏试验合理使用抗菌药物就显得尤为重要。笔者拟通过FRS鼻窦微生态的研究，包括真菌，细菌的观察，根据培养结果及药敏实验，结合组织病理学的观察，为以手术为主的综合治疗提供微生物学及用药依据。

1 材料与方法

回顾性分析2007年1月至2008年12月本院确诊为FRS共41例 ，男 16例 ，女25例;年龄28～71岁，平均51.3岁。诊断依据为病史、症状、体征、鼻内镜检查、鼻窦CT检查、真菌培养、组织病理学检查证实病变组织或鼻窦黏膜中有真菌侵犯。CT示41例病变均为单侧 ，主要位于上颌窦39例，2例位于蝶窦。全部病例标本经病理学(常规HE染色、高碘酸-希夫PAS和病变组织Gomori染色)或真菌培养有真菌生长，其中NIFRS 35例，IFRS 6例。上述病例除1例患糖尿病，均无长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、放射治疗后和慢性消耗性疾病。所有患者术前1周内均无局部和全身抗生素应用史。手术前除不用抗生素外按鼻内镜围手术期处理。术中取材时严格无菌要求，使用无菌吸引器管吸取术区脓液，收集后送微生物实验室进行常规分离培养，结果分为敏感、中度敏感、耐药。细菌:哥伦比亚血琼脂、巧克力平板、流感嗜血选择性培养基。37℃普通培养箱以及CO2培养箱孵育24～48 h后，分离纯化，以法国梅里埃公司VITEK two全自动微生物检测系统进行鉴定。药敏纸片购自英国OXID公司，将检测菌的24 h的纯培养物调成0.5麦氏比浊的菌悬液，均匀涂布MH平板后，贴上药敏纸片，37℃孵育24 h后，用游标卡尺测量抑菌圈的大小，判定耐药程度。真菌:沙保罗培养基，28℃孵育7～14 d。对酵母样真菌以法国梅里埃公司VITEK two全自动微生物检测系统进行鉴定;对曲霉菌等丝状真菌通过菌落形态，乳酸棉酚蓝染色镜检菌丝及孢子进行鉴定。酵母菌用法国梅里埃公司出品的ATB-funcs 2测试;丝状真菌用瑞典ETEST纸条，操作过程按照全国检验操作规程第三版进行。本组患者均在鼻内镜下手术治疗。术中彻底清楚窦内的病变组织，扩大上颌窦或蝶窦自然开口。手术结束后均用生理盐水反复冲洗术腔。术后1周内用生理盐水反复冲洗窦腔。41例均随访9个月 ～2年，无1例复发。均无并发症发生。

2 结果

2.1 分离细菌阳性率 在41例送检标本中，共分离出细菌22株10种，阳性率为53.7%。其中革兰阳性菌8株2种，占36.4%;革兰阴性菌14株8种，占63.6%;MRSA1株，检出率4.5%;肠杆菌科细菌未检出ESBLs阳性菌株。表1。

表1 22株细菌各菌种的分布及构成比(%)

2.2 引起感染的主要细菌 真菌性鼻-鼻窦炎合并细菌感染主要是革兰阴性菌，但培养出的所有细菌中金黄色葡萄球菌占首位，共5株，其中MRSA 2株。

2.3 耐药率及药敏结果 金黄色葡萄球菌5株，对青霉素G的耐药率为80.0%，对克林霉素的耐药率为60.0%，其中MRSA2株，对红霉素和克林霉素的耐药率达100%;肺炎克雷伯菌4株，对左氧氟沙星、复方新诺明、环丙沙星和庆大霉素耐药率为50%，对头孢唑啉耐药率75%，对氨苄西林耐药率达100%;铜绿假单胞菌3株，对四环素耐药率为66.7%，对喹诺酮类、氨基糖苷类、青霉素及头孢类抗生素较敏感;鲍曼不动杆菌对氨曲南耐药，大肠埃希菌喹诺酮类、氨基糖苷类、青霉素及头孢类抗生素较敏感，肠杆菌科细菌未检出ESBLs阳性菌株。

2.4 真菌培养情况 真菌培养阳性27例，曲霉菌24例，白色念珠菌2例，毛霉菌1例，近平滑假丝酵母菌1例。

3 讨论

真菌性鼻窦炎不同于慢性鼻-鼻窦炎，属于病因学分类，是一种独特的鼻窦炎症。真菌性鼻-鼻窦炎通常单窦发病，以上颌窦发病率最高，临床上分非侵袭型和侵袭型两型。非侵袭型一般病变局限于鼻窦内，无窦黏膜及骨壁侵犯。侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎真菌感染鼻窦黏膜和骨壁，并向鼻窦外周围结构和组织侵犯，如眼眶、颅底和翼腭窝等。本病主要根据其临床特征、影像学、真菌学及病理学所见作出诊断，主要治疗方法为手术及抗霉菌药综合治疗，手术治疗的原则是通过手术彻底清除病灶，使鼻窦建立足够的通气和长期的引流通道。

对于真菌性鼻-鼻窦炎传统的治疗方法是采用柯-陆式手术，随着鼻内窥镜技术的日臻成熟和不断发展，为真菌性鼻-鼻窦炎的治疗提供了新方法。功能性内窥镜鼻窦手术(FESS)的作用在于去除病变因素，使鼻窦建立足够的通气和引流通道，消除真菌赖以生存的低氧微环境，进而促进黏膜自身的恢复和随之而来的粘液纤毛传输系统功能的改善。FESS在恢复窦口鼻窦复合体一体化的结构基础上重建其通气引流等功能，并使其局部微生态状况呈现一体化趋势。何群［3］研究80例真菌性鼻-鼻窦炎患者，按术前、术后分组，于窦口鼻道复合体采集标本，进行真菌镜检及培养，经统计学分析，术前组与术后各组真菌阳性率统计学差异无显著性意义，提示真菌作为条件致病茵在窦口鼻道复合体这一微生态系中可长期存在。Hamilos DL等［4］研究表明如方法正确，取材恰当，接近100%的慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉患者鼻腔及窦腔分泌物真菌培养阳性，在正常人群中也可获得同样结果。真菌培养阳性并不能确诊FRS，所以对FRS患者的确诊主要根据其临床特征、影像学及病理学所见。

真菌生长于厌氧环境下，窦内的细菌感染、窦口黏膜因炎性水肿而阻塞窦口等均为真菌感染创造了条件。Ferguson等［5］发现62%的变应性真菌性鼻窦炎患者的组织中检出细菌，并且77%的真菌阳性标本中可同时检出细菌。笔者的研究结果证实有一部分FRS的病例存在混合感染，细菌感染主要是革兰阴性菌。众所周知，长期使用抗生素可以导致菌群失调是FRS的病因之一。NIFRS一般在围手术全身应用抗生素预防细菌感染，而抗生素的应用是否会破坏局部微生态平衡，从而更有利于真菌的生长目前尚不清楚。此外，在细菌感染的经验用药包括用药种类和疗程目前尚无太多的经验。本研究中培养出细菌22株，培养出的细菌菌株对大环内脂类、喹诺酮类、复方新诺明耐药率较高。鉴于抗菌药物在临床广泛而频繁的使用，故特别提醒临床医师在大量使用抗菌药物治疗的同时，除了对细菌检测外，尚需注意临床微生物实验室对药敏结果的评价，并应根据细菌的耐药特性，合理选择敏感的抗菌药物治疗，以提高疗效，减少耐药菌株的产生。

［1］农辉图，李菊裳，等.鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究(附51例报告).耳鼻咽喉-头颈外科，2000，7(1).

［2］Cody DT，McCaffrey TV，Roberts G，et al.Effects of aspergillus and altemaria alternate on human ciliated epithelium in vitro.Laryngoseope，1997，107(11):1511.

［3］何群.真菌性鼻-鼻窦炎口鼻道复合体微生态的研究.航空航天医药，2008，19(3).

［4］Hamilos DL，Lund VJ.Etiology of chronic rhinosinusitis:the role of fungus.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl，2004，193:27-31.

［5］Ferguson MD ，Berrylin J，et al.Eosinophilic Bacterial Chronic Rhinosinusitis.Laryngoscope，2007:117.