2型糖尿病患者踝臂指数与心脑血管事件的关系

姚兰

踝臂指数(ankle-brachial index，ABI)是下肢踝部收缩压与上肢肱动脉收缩压的比值，它不仅用于周围动脉疾病的诊断，而且可用于心脑血管的初筛、病变严重程度的判断、病变进展的监测、预后的判断和治疗效果的评估等［1］。糖尿病患者ABI异常率较非糖尿病者高20倍。本研究旨在探讨2型糖尿病患者踝臂指数与心脑血管事件的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取本院117例2型糖尿病患者(按WHO 1999年提出的糖尿病诊断标准诊断)，其中男77例，女40例，平均年龄(65±8)岁。根据患者的ABI进行分组，ABI≤0.9为正常组(49例)，ABI＞0.9为异常组(68例)。两组患者根据病情接受正规治疗，差别无显著性。

1.2 研究方法

1.2.1 踝臂指数的测量方法 被试者采用标准仰卧位静息5 min后用标准血压计进行右臂和右踝收缩压的测量，踝部的血压测量足背动脉，将适当尺寸的袖带裹在上臂上，标准的12 cm袖带裹在脚踝上，上臂袖带气囊标志对准肱动脉，袖带下缘距离肘窝横纹2～3 cm袖带松紧度以恰好能放进一指为宜;下肢袖带气囊标志处位于下肢内侧，袖带下缘距内踝1～2 cm，袖带松紧度同上，袖带迅速充压，然后以2 mm Hg/s的速度释压，出现的第1个Korotkoff音被记录作为收缩压，1～2 min后再测量1次，取平均值。下肢踝部收缩压与上肢肱动脉收缩压的比值即ABI。ABI的正常值为1.0～1.4，ABI≤0.9为异常［2］。本研究删除 ABI＞1.4的数据，以减少假阴性。

1.2.2 动脉粥样硬化危险因素生化指标及心脑血管事件所有患者取入院后次日空腹血行生化检查:糖化血红蛋白(HbA lc)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)。收集患者基本临床资料，查询既往患者是否出现过心脑血管事件(急性冠脉综合征、急性脑梗死及脑出血)。

1.3 统计学方法 用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，使用方差分析或t检验进行比较。ABI应用应用价值的评价采用ROC曲线。规定P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ABI对糖尿病患者心脑血管事件的评估价值 117例2型糖尿病患者中，有23例发生过心脑血管事件，发生率为19.6%。ABI的曲线下面积为 0.655，95%CI为 0.555～0.775，与参考线相比有统计学意义(P＜0.05，图1)。

图1 糖尿病患者ABI评估心脑血管事件的ROC曲线

2.2 ABI与动脉粥样硬化危险因素的关系 ABI异常组与ABI正常组相比，动脉粥样硬化危险因素糖化血红蛋白(HbA lc)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)水平均明显较高，两组间比较有统计学差异(P＜0.05，表1)。

表1 ABI与动脉粥样硬化危险因素的关系(±s)

表1 ABI与动脉粥样硬化危险因素的关系(±s)

注:两组之间各项指标比较，P＜0.05

?

3 讨论

糖尿病大血管病变是糖尿病的常见并发症之一，起病早，进展快，其病理基础是动脉粥样硬化，可累及主动脉、冠状动脉、脑动脉及肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肢体动脉硬化等疾病。随着动脉粥样硬化所致心脑血管事件的增多，临床医生迫切需要一种能对其进行评估的指标，以便能在心脑血管事件发生前进行观察，为尽早采取相应措施提供依据，降低心脑血管事件的发生率。

近年来国内外研究［3-6］报道ABI异常是心脑血管事件强有力的预测因子。ABI是通过检测外周血管的血流而反映血管的通畅情况，ABI减低，说明血管狭窄、闭塞等已发生。众所周知，动脉粥样硬化是一种系统性疾病，常累及全身多处血管床，所以ABI不但能反映下肢动脉粥样硬化程度，而且可以反映全身其他动脉的粥样硬化程度。本研究显示ABI对糖尿病患者评估心脑血管事件的ROC曲线下面积为0.676，95%CI为0.556～0.795，与参考线相比有统计学意义(P＜0.05)，这表明ABI可以评估心脑血管事件。

另外，有研究［7］报道ABI的下降与高血糖水平、血脂紊乱及血尿酸水平等有关，而这些危险因素同样也是发生动脉粥样硬化的危险因素。这从另一方面说明ABI下降可以比较准确的评估心脑血管事件的发生及其严重程度。本组资料HbA1c在两组患者中有显著性差异，说明大动脉病变与高血糖的慢性持续过程有关。长期高血糖可使血管内皮损伤，胶原组织暴露，激活内源性凝血系统，纤溶降低，致纤维蛋白原浓度升高，促使血液凝固、血粘度升高，进一步损伤动脉内膜，使LDL吸附其上，同时红细胞变形能力下降及血液有形成分的增加，均可造成血流缓慢，易致血管内皮损伤，管壁增厚，故随着HbA1c水平的增高，糖尿病患者大血管病变的发生率增加［8］。本文结果显示ABI异常组TC、TG、LDL均较ABI正常组增高。因此初步反映了糖尿病脂代谢异常与血管病变的紧密联系。糖尿病患者由于其体内胰岛素水平低或产生胰岛素抵抗，胰岛素作用减弱，而脂蛋白脂酶(LPL)的活性也相应降低。LPL是水解TG的关键酶，主要分布在脂肪、心肌、骨骼肌、胰腺B细胞等处，其活性降低，会导致其水解TG的能力下降。胰岛素抵抗时脂肪组织中的HSL活性增强，使组织释放大量的游离脂肪酸(FFA)，后者进入肝脏作为原料使肝脏合成VLDL、TG、TC增加。LDL升高易被氧化，更易进入动脉壁，且滞留时间长，更易引起动脉粥样硬化［9］。UA在两组间的差异也较为明显，具有统计学意义。提示尿酸水平越高，更易促进大血管病变的发生发展。尿酸是黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶氧化而成，是嘌呤代谢的主要终末产物。尿酸水平增高引起动脉粥样硬化的机制可能是:①高尿酸血症可促进低密度脂蛋白胆固醇的氧化并促进脂质过氧化反应，血浆中的抗氧化物浓度下降，从而削弱自由基清除能力，并伴有氧自由基生成增加，参与炎症反应，直接促进和加速动脉粥样硬化的形成和发展;②使血管内皮功能紊乱，内皮素分泌增多而一氧化氮减少;③尿酸在血中的物理溶解度极低，当其浓度升高时易析出微结晶沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，并能促进血小板黏附、聚集与溶解，促进血栓形成［10］。

总之，ABI作为一种无创、简单易行、价格低廉、操作重复性较好的临床检查指标，对心脑血管事件有较好的评估价值。对于易发生心脑血管事件的高危患者，及时采取综合措施如戒烟、控制血压、调节血脂、降低血糖、血尿酸等，以延缓和减少糖尿病心脑血管事件发生。

［1］Jönsson B，Skau T.Ankle-brachial index and mortality in a cohort of questionnaire recorded leg pain on walking.Eur J Vasc Endovasc Surg，2002 ，24(5):405-410.

［2］Baumgartner I，Schainfeld R，Graziani L.Management of peripheralvascular disease.Annu Rev Med ，2005 ，56:249-272.

［3］H H H Feninga，S E Karaginnis，O Schouten，et al.Prognostic-SIguificance of Declining Ankle-brachial Index Values in patrents with suspected or known peripheral Artenial Disease.Eur vasc En2 dovasc Surg ，2007 ，34:206-213.

［4］王曼丽，林郁峰，鄢萍，等.简易踝肱指数测量值与冠心病发病相关性研究.实用心脑肺血管病杂志，2008，16(6):20-21.

［5］Feringa HH，Bax JJ，van Waning VH，et al.The long-term prognostic value of the resting and postexercise ankle-brachial index.Arch Intern Med，2006，166(5):529-535.

［6］韩雅蕾，胡大一.踝臂指数对冠心病患者冠状动脉粥样硬化及心血管事件的预测价值.中国民康医学杂志2006，18(5):340-343.

［7］Ostchega Y，Paulose Ram R，Dillon CF，et al.Prevalence of peripheral arterial disease and risk factors in persons aged 60 and older:data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004.J Am Geriatr Soc，2007，55:583-589.

［8］Paul M ，Rachel P，Kristi R，et al.Relationship between HbA1clevel and peripheral arterial disease.Diabetes Care，2005，28:1981-1987.

［9］彭峰，林金秀，曾开淇，等.肥胖和高血压患者餐后甘油三酯代谢异常与胰岛素抵抗的关系 .中华心血管病杂志，2003，31(7):509-513.

［10］Fukui M，Tanaka M，Shiraishi E，et al.Serum uric acid is associated with microalbuminuria and subclinical atherosclerosis in men with type 2 diabetes mellitus.Metabolism，2008，57(5):625-629.