术后静脉镇痛对肺癌手术患者围术期免疫反应及儿茶酚胺的影响

石世坚 张奕文 邢祖民

机体免疫功能的低下可影响肿瘤发生、发展，围术期的手术应激、疼痛、麻醉性药物等都可能引起免疫功能抑制［1-3］。选用合适的镇痛药进行合理的镇痛治疗可减轻手术应激、疼痛所致的免疫抑制，从而保护机体的免疫功能，对于肿瘤患者有重要意义。本研究通过对择期行手术治疗肺癌患者采用舒芬太尼和氟比洛芬酯进行术后镇痛治疗，观察围术期T细胞、T辅助细胞及儿茶酚胺等的变化，探讨二者的镇痛效果及对细胞免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例及分组 26例肺癌患者ASAⅠ-Ⅱ级，其中男15例，女11例;年龄46～73岁;体质量48～74 kg。所有患者均择期行肺癌根治切除手术，术前均未接受放疗、化疗及免疫抑制药物治疗。有严重消化道溃疡、血液系统疾病、肝肾功能严重异常、严重高血压以及有非甾体抗炎药过敏史、阿司匹林哮喘史及正在使用依洛沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者剔除本观察之外。患者随机分为舒芬太尼镇痛组(S组)、氟比洛芬酯联合舒芬太尼镇痛组(F组)，每组13例。

1.2 麻醉及术后镇痛 患者入室后开放上肢静脉，乳酸林格氏液扩容，面罩吸纯氧后开始诱导。静脉注射芬太尼3μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg诱导，行气管内插管，接机械通气。以静脉持续输注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)、吸入异氟醚(呼气末浓度0.5-0.8MAC)及维库溴铵0.5 mg/(kg·h)维持麻醉。用DATEX监护仪(芬兰Datex-Ohmeda公司)监测血压、心率、血氧饱和度。手术至关胸后、开始缝合皮肤时停止瑞芬太尼输注，S组给予舒芬太尼0.20 μg/kg静脉注射，F组给予氟比洛芬酯1 mg/kg+舒芬太尼0.10 μg/kg静脉注射。术毕接镇痛泵(珠海福尼亚科技集团)行术后自控镇痛，药物配方:S组，舒芬太尼200 μg+生理盐水总量100 ml;F组，氟比洛芬酯200 mg+舒芬太尼50μg+生理盐水总量100 ml。背景剂量2 ml/h，单次给药量(Bolus)0.5 ml/次，锁定时间15 min。术后4 h、24 h、48 h用视觉模拟评分法 (visual analogue scale，VAS)判定镇痛效果，评分＜3分为优，3～4分为良，≥5分为差。

1.3 标本采集和测定 分别于麻醉前(T1)、切皮后1 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)在肘静脉穿刺置管抽取外周血1、2、4 ml，加入乙二胺四乙酸二钠(EDTA)抗凝试管及肝素抗凝试管。其中6 ml离心分离血浆贮于-20℃保存，采用高效液相色谱仪测儿茶酚胺。另lml贮于4℃，1 h内各测定管加入抗凝血100 μl，再分别加入由藻红蛋白(PE)和异硫氰酸荧光素(FITC)荧光素双标或单标的免疫阴性对照IgGl/IgG2α，及 CD3/CD4、CD3/CD8、CDl9、CD23、HLA-DR 单抗 20 μl(B-D公司生产)，充分混匀，室温避光30 min，再分别加入2 ml(1:10稀释)的溶血素。待红细胞完全溶解后，弃上清，PBS(pH7.2)洗涤2次，调整细胞数为1×106/L，用FCMs流式细胞仪检测，用Cellquest-2.0软件(B-D公司)分析各阳性细胞百分数。

1.4 实验材料 抗体(均购自美国贝克曼库尔特公司)，流式细胞仪校准微球(购自美国贝克曼库尔特公司)。异丙酚注射液(Astra Zeneca公司，意大利，批号CM416)，注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业公司，批号H20040199)，枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业公司，批号H20074172)，氟比洛芬酯注射液(北京泰德制药公司，批号5036KX)，注射用维库溴胺(浙江仙琚制药公司，批号060208)。

2 结果

2.1 一般情况及术后镇痛VAS评分 两组患者间性别、体重、年龄、手术时间比较无统计学差异(见表1)。两组患者术后不同时间VAS镇痛评分比较无统计学差异(见表2)。

表1 患者一般资料(n=13，±s)

表1 患者一般资料(n=13，±s)

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表2 两组患者术后自控镇痛VAS评分(±s)

表2 两组患者术后自控镇痛VAS评分(±s)

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2.2 淋巴细胞表面标志的变化 S组切皮后总CD3细胞下降，后逐渐恢复;CD4细胞在术后24 h明显下降(P＜0.05)，CD4/CD8细胞比值显著低于术前值(P＜0.05)。但 F组CD4、CD4/CD8细胞比值均无下降，且切皮后1 hCD4/CD8细胞比值比术前有所上升(P＜0.05)。两组术后CD8细胞均无明显改变。两组都出现术后24 hCD+23B细胞明显升高(P＜0.05)，且对照组高于研究组(P＞0.05);单核细胞表达HLADR的荧光强度明显降低，术后24 h达43%、33%。两组间比较无显著性差异(P＞0.05)(表3)。

2.3 两组血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度的变化 两组E及NE值分别于术中、术后均呈升高趋势，但差异无统计学意义，组间比较也无显著性差异(P＞0.05)(表4)。

表3 淋巴细胞表面标志的变化(n=13，±s)

表3 淋巴细胞表面标志的变化(n=13，±s)

注:组间比较，*P ＜0.05，与 T1比较，+P ＜0.05

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表4 两组NE、E的变化(n=19，±s)

表4 两组NE、E的变化(n=19，±s)

注:与T1比较，+P＜0.05，++P＜0.05

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3 讨论

疼痛应激引起机体促肾上腺皮质激素释放激素分泌增多，作用于神经-内分泌-免疫调节网络，使免疫细胞内合成释放β内啡肽，而这种内源性阿片肽是重要的免疫调节物质，可影响免疫系统的功能，产生免疫抑制效应［4，5］，从而增加肿瘤细胞扩散的可能性。围术期特别是肿瘤患者术后免疫功能状态与肿瘤扩散、转移及术后感染等密切相关［6，7］。尽管有［2］报道麻醉和镇痛药能引起一定的免疫抑制，表现为细胞免疫(主要是T淋巴细胞和NK细胞参与)和体液免疫功能的抑，但是手术本身引起的肿瘤转移发生率比配合应用麻醉镇痛药的患者高3～4倍。围术期麻醉和镇痛技术明显有效地减轻了围术期免疫抑制和手术感染并发症［8］，从而限制肿瘤的扩散。目前，围术期镇痛仍以阿片类镇痛药为主。研究表明吗啡对免疫系统有广泛的抑制作用［9］。因此，如何选择镇痛效果良好而对患者免疫功能影响较小的镇痛药一直是肿瘤患者围术期镇痛治疗的热点。

舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，是特异性μ阿片受体激动剂;氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的非甾体类解热镇痛药，药物进入体内靶向分布到创伤及肿瘤部位后，氟比洛芬酯从脂微球中释放出来，在血中脂酶的作用下迅速水解生成活性代谢物氟比洛芬，通过抑制环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸代谢，抑制既是致痛物质又是炎性介质的前列腺素的合成，阻断受伤部位的痛觉向脊髓的传导，从而发挥抗炎、止痛和解热的作用。另外，氟比洛芬可以阻断前列腺素E2对T细胞和巨噬细胞的抑制作用，减少组织中炎症介质缓激肽的升高，调节细胞因子的释放，减轻手术创伤部位的炎症反应，参与保护免疫功能［10］。

本研究采用氟比洛芬酯复合舒芬太尼和单纯舒芬太尼注射液进行术后镇痛，两组药物都取得良好镇痛效果。本组资料发现S组切皮后1 h总T细胞数、术后24 hCD4细胞数明显下降，CD4/CD8比值降低。而F组在整个观察期间无下降，且CD4/CD8比值有所上升。提示单纯舒芬太尼对免疫反应有一定程度的抑制，而复合氟比洛芬酯后其抑制作用减轻。

良好的免疫反应还有赖于各种不同激活的免疫细胞和效应因子适当的功能状态。Th细胞根据其产生的细胞因子分为Thl和Th2细胞，Th1分泌IFN-γ等，促进细胞免疫效应;Th2细胞IL-4、IL-10等，辅助B细胞产生抗体。在损伤刺激的局部，巨噬细胞和单核细胞产生IL-1、TNF-α等一系列细胞因子，并进一步产生IL-6。IL-1、IL-6刺激ACTH释放，产生糖皮质激素，引起非定型Th0细胞转化Th2细胞，抑制Th1细胞发展［11］。本研究分别用B细胞上CD23分子表达水平及单核细胞HLA-DR的表达来反映Th2和Thl细胞的功能，结果发现两组术后都有B细胞上CD23表达上升而单核细胞上HLADR表达下降的现象，间接反映了术后体液免疫增强、细胞免疫明显受到抑制，Thl/Th2平衡向Th2型反应偏移。抗肿瘤和抗病毒感染有赖于完好的细胞免疫功能，此种Th2型免疫反应改变对肿瘤患者术后转归是非常不利的。本观察结果显示F组Th2反应比S组轻，但两者差异无统计学意义。

近年来关于肿瘤患者镇痛治疗的合理用药也越来越受到人们的重视，寻找镇痛作用确切可靠而副作用小，尤其是对患者免疫功能无抑制或抑制较弱的镇痛药配伍已成为肿瘤患者镇痛治疗的关注点。本研究结果显示，氟比洛芬酯联合舒芬太尼和单纯舒芬太尼术后镇痛都取得良好的镇痛效果，但前者更有利肺癌患者术后细胞免疫功能的恢复。

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