比索洛尔治疗充血性心力衰竭的早期反应及其药理特点

李作坤 冯婷 朱安平 冯强

临床上，现已将β-受体阻滞剂治疗充血性心衰写入指南［1］，其疗效多在治疗3月后显现，然而其治疗早期却存在较重的不良反应［2］。为提高患者对β-受体阻滞剂治疗耐受性、依从性，本研究观察了比索洛尔治疗CHF早期对患者血压、心率、心衰症状的影响及作用特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例均为本院2006年2月至2009年7月住院患者。其中扩张型心肌病(按1995年WHO/ISFC标准)14例，缺血性心肌病(按2008年标准)9例，男15例，女8例。年龄24～70岁。NYHA心功能分级Ⅱ级10例，Ⅲ例13例，病程2～24平均(6.2±2.4)月。有以下情况不纳入观察范围:①收缩压低于100 mm Hg者;②PR＞0.24 s的一度房室传导阻滞者或有二、三度房室传导阻滞者;③心率过快(大于100次/min)或过慢(小于55次/min);④窦性停搏;⑤支气管哮喘者。

1.2 设计及投药方法 全部患者入院时行常规化验、心电图、动态心电图、胸片及超声心动图测量左室收缩未内径(LVESD)，舒张未内径(LVDED)、射血分数(EF)，经抗感染、抗心衰治疗后临床情况稳定4～5 d，重新评估心功能，在洋地黄、硝酸酯类和血管紧张素转换酶抑制剂和(或)利尿剂基础上加用比索洛尔，从1.25 mg 2次/d开始，每2周剂量加倍，直到平卧静息心率达55～60次左右为止或最大耐受剂量为止。均观察1.25、2.5 mg时前两天用药前卧位心率、血压和服药后 15、30、45 min 以及 1、1.5、2、3、6、10 h 心率、血压及心功能变化。

1.3 统计学方法 计数资料以χ2检验，计量资料以均数±标准差(x±sD)表示，通过SPSS统计程序分析处理。以P＜0.05作为具有统计学显著意义的界限。

2 结果

表1 比索洛尔治疗CHF初期低血压、肺部啰音增加发生情况(n=23)

比索洛尔治疗CHF早期心率、血压反应:服用首剂比索洛尔1.25 mg后，心率从15 min开始减慢，1.5 h达高峰，并能有效维持10 h，收缩压(SBP)与心率基本呈一致性改变;当剂量增到2.5 mg时0.5 h后心率开始下降，2 h后心率降至最低点并能持续作用10 h，收缩压(SBP)与心率基本呈一致性改变(见图1);对开始1.25 mg及剂量增至2.5 mg前两日心率的影响比较，口服首剂比索洛尔1.25 mg对心率、血压的影响比第2天1.25 mg的显著，而当剂量增加到2.5 mg时，其连续2 d观察其对心率影响亦有类似现象存在(见图2)。目标剂量为(5.11±2.19)mg/d。服用首剂比索洛尔后患者出现疲劳、乏力、肺底湿性啰音增加等症状，无需特别处理，或加用和(或)加大口服利尿剂即可，对部分出现喘息明显，不能平卧者要静脉给予速尿支持;对部分出现全身湿冷、面色苍白，表现为低血压或心源性休克，需要紧急处理者(见表1)，可加用氨茶碱或多巴胺、多巴酚丁胺静脉滴注，以迅速改善症状。对这类患者比索洛尔剂量加倍间隔时间相对要长，少数可达3～4周。心衰症状加重或低血压发生以首日服用比索洛尔和剂量加倍日最明显(见表1)，且首日反应重者在其后的服药期间需要更多的药物干预才能耐受。

图1 比索洛尔1.25 mg初次及加倍时当天对血压、心率的影响

图2 1.25 mg及加们后(2.5 mg)比索洛尔初始2 d对心率的影响比较

3 讨论

比索洛尔是苯氨丙酸的衍生物，为选择性β1-受体阻滞剂，无内源拟交感活性，具有亲水、亲脂双重特性，其生物利用度高，血浆半寿期长达10～12 h，与本临床观察是一致的。本研究观察到比索洛尔治疗心衰时存在“首日敏感现象”，即首剂1.25 mg和加倍至2.5 mg时对心率、血压的影响大于第2天及以后的作用，且在此期间低血压、肺部罗音发生率显著高于平时治疗观察期。因此，加强对“首日药物反应”临床情况的观察与处理对于提高β-受体阻滞剂治疗CHF的安全性、耐受性有重要临床意义。从图1可以看出，比索洛尔治疗CHF早期对心率、收缩压影响的一致性，即随心率减慢SBP下降，其对血压的影响主要通过负性变时效应实现的，负性肌力作用为辅。适度的心率对于维持一定的心排量和血压是很重要的，这也是要从小剂量开始的重要因素;其次，通过对心衰患者比索洛尔首日治疗反应情况的观察，还可大致判断药物剂量增加的间隔时间，此可作为临床用药的重要参考依据。再次，首日敏感现象作用不存在疾病种类的差别，在扩张型心肌病和缺血性心脏病患者中均存在，但对于心率偏快或较快房颤者其对比索洛尔治疗早期反应小，对其耐受性好，药物剂量倍增间隔时间短，目标药物剂量大，可达10 mg/d;对基础心率偏慢、血压偏低者对其治疗反应大耐受性差，药物剂量倍增间隔时间长，药物目标剂量小，多在2.5 mg/d。

4 结论

比索洛尔治疗CHF早期存在“首日敏感现象”，且通过对这一现象的观察、处理有助于提高CHF患者对β-受体阻滞剂治疗早期的耐受性、安全性，并对药物剂量增加间隔时间估计提供一定依据;这种反应与疾病种类无关，与患者自身心率快慢、基础血压高有关。

［1］中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35(12):1076-1095.

［2］Bristow MR.beta-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure.Circulation，2000，101(5):558-569.