社区医生更应重视检测非诊室血压

郭艺芳

血压测量对高血压的诊断、治疗、疗效判定以及预后评估具有重要意义,因此选择准确可靠的测量方法极为重要。目前血压检测方法主要包括诊室血压、动态血压监测(ABPM)、家庭自测血压(SBPM)。其中诊室血压一直被视为判定血压水平的“金标准”,但鉴于其局限性及近来有关非诊室血压研究进展,ABPM和SBPM在血压监测中发挥着越来越重要的作用。现就非诊室血压的近期研究综述如下。

检测非诊室血压的优势

诊室血压主要采用汞柱袖带血压法,是医护人员在医院或诊所在标准条件下按统一规范测量的血压,其一直被视为血压测量的“金标准”,几乎所有涉及血压的临床研究和诊疗指南均以此为基础。

然而,这一传统血压测量方法存在以下不足:①测量舒张压的准确度较低(特别是对肥胖、高龄患者或妊娠女性);②存在测量者偏倚和数字偏倚;③不能全面观察24小时血压;④可能存在“白大衣效应”;⑤不能反应血压的昼夜节律与变异性;⑥部分患者血压测量结果的重复性较差。

鉴于诊室血压检测存在上述局限性,非诊室血压越来越受到重视。非诊室血压的概念主要是针对诊室血压而定,指在非医疗环境中测得的血压,目前主要包括SBPM和ABPM。SBPM是指非专业人员采用汞柱袖带血压计或电子血压计在医院外完成,其135/85 mm Hg相当于诊室血压140/90 mm Hg。SBPM检测次数应根据患者具体情况而定。在初始使用降压药物、调整剂量、评估疗效时,应在短期内多次测量;对已达到目标血压的高血压患者可减少测量次数。ABPM是指在不影响患者日常活动情况下,24小时内每间隔一定时间由动态血压记录器进行的血压测量。主要适用于血压不稳定,白大衣性高血压,顽固性及初发性高血压,指导降压治疗和评价药物疗效的人群。

非诊室血压可更为全面细致真实的反应血压水平、变异性及昼夜节律,具有较高的可靠性和可重复性。近年来,越来越多的证据表明,非诊室血压在诊断和指导治疗上优于诊室血压。

非诊室血压的诊断价值

与传统的诊室血压检测相比,非诊室血压测量对于高血压的诊断与治疗效果评估可能具有更大价值。按照诊室血压≥140/90 mm Hg及非诊室血压≥135/85 mm Hg的标准,可将拟诊高血压的患者分为4类:①血压正常或控制正常,诊室血压和非诊室血压均在正常范围内;②未经治疗或未控制的高血压,诊室血压和非诊室血压均高出正常值上限;③白大衣高血压,即诊室血压升高,而非诊室血压正常;④隐匿性高血压,即诊室血压正常,而非诊室血压升高。上述4种类型的血压可能具有显著不同的临床意义与预后价值,因此,近年来非诊室血压检测正在受到越来越多的关注。

随着ABPM与SBPM临床应用的日益广泛,白大衣高血压和隐匿性高血压的漏诊率及误诊率得以显著降低,其流行病学特征及预后价值也被进一步认识。研究显示,约10%的健康人群存在白大衣性高血压,而15%~50%的高血压患者的诊室血压较平时会轻度升高。在临床实践中,白大衣性高血压具有较高的发生率且对患者预后可能具有一定影响,故不容忽视。在一般人群中,隐匿性高血压的发生率可能高达9%~11%。研究显示,隐匿性高血压患者的靶器官损害及心血管事件风险增加。鉴于白大衣性高血压和隐匿性高血压的发生率较高且对预后有显著影响,非诊室血压检测的诊断价值显得尤为重要。

有研究显示,在白大衣性高血压及隐匿性高血压的诊断方面,诊室血压和SBPM联合优于单独诊室血压。美国心脏协会高血压专家组在其工作报告中进一步强调了非诊室血压的诊断价值。而加拿大高血压诊治建议也指出,有足够的证据支持ABPM和SBPM作为诊室血压轻至中度升高者的监测手段。综上所述,非诊室血压可更为全面细致地反应血压水平,降低白大衣高血压和隐匿性高血压的误诊率和漏诊率,在高血压的诊断与疗效评估方面具有重要价值。

非诊室血压对心血管危险性的预测价值

如前所述,ABPM和SBPM更能反应真实的血压水平,并全面细致地了解血压昼夜节律和变异性,因此对患者心血管危险性的评价更具价值。新近证据显示,ABPM和SBPM在预测心血管事件的发病率和死亡率方面优于诊室血压。全天平均血压、血压变异性、血压昼夜节律等多种参数均与心血管预后有显著的相关性。

血压昼夜节律 血压昼夜节律特征与高血压患者心血管预后密切。研究发现,有心血管高危因素(黑人、糖尿病、慢性肾衰、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或继发性高血压)的非杓型血压(夜间平均血压比日间下降<10%)患者,其靶器官损害及心血管事件发生率明显升高,超杓型血压(夜间平均血压比日间下降>20%)患者缺血性脑病和卒中的风险增加。

血压变异性 一项有关ABPM的大规模研究显示,血压变异性增加是不良心血管事件的独立预测因子。血压波动幅度和频率加大会增加靶器官损害的发生率和严重程度以及心血管疾病发病率和死亡率。

晨峰现象 即早晨觉醒前后数小时内人体血压显著升高的现象,其与该时段内心脑血管事件的发生密切相关。Ohasama研究入选1 332例高血压患者进行ABPM和诊室血压监测,评估不同血压节律与卒中危险性的关系,平均随访10.4年。结果表明,夜间血压下降及晨起血压上升幅度较大的患者出血性卒中发生率最高,而缺血性卒中多见于非杓型或反杓型高血压患者,显著的晨峰现象会增加出血性卒中风险。该研究还提示,诊室偶测血压不能有效识别高危或低危患者,但这些人群可通过ABPM得到识别,从而有助于进行及时有效的干预,最大程度改善患者预后。

白大衣性高血压是日常血压正常,但由于对医院环境和医务人员的警觉反应致使血压≥20 mm Hg的现象,可导致对高血压的过度诊断,并低估药物的降压效果。因此,建议可疑或确诊白大衣性高血压(如诊室收缩压在140~159 mm Hg或舒张压在90~99 mm Hg范围、无靶器官损害、女性、无吸烟史)者行ABPM以进一步明确诊断。另有研究显示,白大衣性高血压患者未来进展为持久性高血压的危险为血压正常人群的2倍,还会增加血压正常人群心血管风险。PAMELA研究对2 051例受试者进行ABPM、SBPM和诊室血压测量,随访148个月,其间记录心血管疾病及非心血管疾病致死事件。结果显示,白大衣性高血压和隐匿性高血压患者心血管死亡率均有增加。

隐匿性高血压 是指患者诊室血压正常,ABPM或SBPM升高的临床现象。有研究表明,隐匿性高血压患者较血压正常人群发生靶器官损害和心血管疾病的危险性显著增加,是心血管疾病的强预测因子。Pierdomenico等人研究发现,340例高血压受试者中约1/4诊室血压正常,而非诊室血压升高,且此类患者5年心血管事件发生率为ABPM正常患者的近3倍。Ohasama研究也显示,隐匿性高血压患者的心血管死亡率和卒中发病率显著升高。SHEAF研究旨在通过SBPM评估隐匿性高血压的预测因子。结果显示,诊室收缩压、男性、年龄为隐匿性高血压危险参数。因此在临床实践中,建议为>70岁且诊室收缩压≤130 mm Hg的男性及>60岁且诊室收缩压>130 mm Hg人群常规进行SBPM。

非诊室血压指导治疗的价值

目前高血压人群血压达标率仍不理想。应用ABPM与SBPM全面细致地了解患者全天血压的波动情况,有助于更为准确地评估降压疗效,提高降压质量及达标率。

新近一项研究分别采用诊室血压和ABPM评估12 000例高血压患者的降压治疗效果,血压达标值设为诊室血压<140/90 mm Hg且白天平均血压<135/85 mm Hg。研究提示,ABPM组血压控制率显著高于诊室血压组(51.6% vs. 23.4%);33.4%的诊室血压未达标(>140/90 mm Hg)患者的ABPM达标(<135/85 mmHg),而5.4%的诊室血压达标(<140/90 mm Hg)患者的ABPM未达标,即诊室血压会低估血压控制率,非诊室血压可能会高估血压控制率。仅凭诊室血压评估降压疗效可能会对治疗产生误导,甚至降低达标率。因此,非诊室血压在指导治疗,评估预后方面意义更大。

总之,非诊室血压(ABPM和SBPM)可更为准确地反映血压水平、昼夜节律及血压变异性,具有更为重要的临床价值。对可疑或确诊的高血压患者进行非诊室血压监测,有助于及早发现白大衣性高血压和隐匿性高血压,并更为精确地评估降压疗效,从而更好地指导降压治疗,提高血压达标率,进一步降低高血压所致的心脑血管事件危险性。