促进中国基层卫生人力资源发展策略研究

蔡雨阳， 施莉莉， 马进， 蔡仁华

随着人民生活水平改善，城市化、老龄化进程加快，我国医疗卫生服务体系面临巨大挑战。而基层卫生工作是人人享有基本医疗卫生保障的基础环节，是新医改的重点和创新点。基层卫生人力资源建设是国家基本医疗卫生服务制度的重要组成部分，如何更好地满足基层卫生人员的人群需求，致力于基层卫生人力资源的发展，成为保障基础公共卫生服务供给平衡和发展的重点。

1 我国基层卫生人力现状

近年来，我国卫生人力资源总量持续增长，每千人口卫生技术人员呈上升趋势，但卫生资源配置不合理。卫生人力资源大都集中在城市和东部地区。2005年，城市每千人口拥有医生2.13人，农村每千人口拥有医生0.96人。每千农业人口乡村医生和卫生员由1990年的1.38人下降到2005年的1.16人，到2007年底，为1.06人。每千人口卫生技术人员还存在着地区差异，东部地区每千人口为3.98人，中部有3.27人，西部地区只有3.25人。从这些数据可以看出，47%的城市人口占用67%的卫生人力资源，而直接面向基层提供医疗卫生服务的人力数量减少［1，2］。

基层卫生人力总量不足、整体素质不高是制约基层卫生服务发展的关键问题。基层卫生人员的医技能力和工作热情是直接影响基础公共卫生服务供应质量的重要因素。在过去的工作中，作为卫生服务供方的基层卫生人员需求有被忽视的情况，这种对内部人力资本的关注不足也加剧了当前“看病难、看病贵”现象，不利于两个矛盾的解决：一个是人民健康要求与政府投入的矛盾，这在现阶段不可能根本解决；另一个是过度依赖先进设备和药品，导致公共财政负担向民间转移的矛盾。

2 国际相关理论与应用思路

国际上基层卫生人力资源理论研究主要基于现代人力资源管理理论。Schultz和Becker作为理论奠基人提出了系统的人力资本概念。以挪威1900～1995年统计测算，对固定资产、普通劳动者和智力投资的额度分别每增加1%，则与其相对应的社会生产量则增加了0.2%、0.76%和1.8%［3］。可见，智力投入会带来较高的回报率。知识密集型的卫生领域更是如此，对于专业技术人员的投资回报远大于对于基础设施、设备人员（医技）和职能人员。有鉴于此，国际上对于基层卫生人力的开发都十分重视，关注建立和完善社区卫生服务法律体系、建立有效的社区卫生服务筹资机制、制定科学的社区卫生服务行政管理体制、实施有效的认证与评估、实施综合的高质量的社区卫生服务，特别是澳大利亚等英联邦国家尤其重视这一领域的研究。

虽然国际研究在理论层面和实践应用层面都领先于我国，但也面临同样问题，就是忽视供方内部的需求研究。对于基层卫生人员的人力资本投入和人力资源管理多是侧重于用制度化手段提高基层卫生人员的技能（服务质量）与强度（服务数量），而没有把基层卫生人员也看作公共卫生系统的服务对象之一，即内部需方。没有深入了解内部需方的需求，就无法对于这个人群的职业生涯进行有效的管理，也无法健康、有效地开发基层卫生人力资源。

美国心理学家Herzberg提出了“激励因素－保健因素”理论（简称“双因素理论”）。这个理论可以作为基层卫生人力资源发展的理论借鉴：“保健”不足与“激励”缺乏，就难以激发基层卫生人员的工作热情，自然也无法达到经济学理论的“内生性”的效果。每投入一元人民币的产出——包括人民保健水平提高和卫生总费用支出减少两部分，就难以达到最优［4］。因此，通过人力资源规划，经济、有效地配置基层卫生人员的胜任力结构，通过制度设计激发主观能动因素，在满足农村和社区卫生需求和卫生总费用支出控制的前提下，达到“内生性”的拉动作用。

3 基层卫生人力发展策略思路

针对“人人享有基本医疗卫生”的医疗卫生工作出发点，我国基层卫生人力资源发展的促进策略可从4个方面进行规划：基于公共卫生服务包的人力资源和分区域的配置规划原则、基于胜任力模型的岗位任职标准、基于学习型组织理论的继续教育、基于职业生涯理论的职业稳定性建设。

3.1 基于公共卫生服务包思想的人力资源和分区域的配置规划原则

卫生机构越往基层，越具有公共服务的特征，基层卫生人力资源建设应当遵循国家公共卫生的发展规划，与政府的目标一致。在这个框架中，还要考虑社会的发展和变化，考虑到各区域公共卫生资源配置的特点，将人力资源管理的基本元素“招聘、薪酬、绩效、培训”等应用到卫生人力规划中去。结合现代人力资源管理的有关专业内容，适用于基层卫生人力发展的架构。见图1。

在实际操作中，需要结合“公共卫生服务包”的需求来配置基层卫生人力，包括考虑经济社会发展水平、公共卫生服务需要、社区卫生服务机构和乡镇卫生院服务能力及落实基本公共卫生服务均等化原则等因素。目前，“公共卫生服务包”分为社区居民健康档案管理、健康教育、儿童保健、妇女保健和计划生育技术咨询指导、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和管理、慢性病预防控制、重性精神病管理等9个项目共计28个子项目，这是实施基本公共卫生服务绩效考评的依据。

3.2 基于胜任力模型的岗位任职标准

胜任力模型（competence model）就是把能区分高绩效和低绩效者的个人特征按照一定的标准组合，并结构化展现的人力资源评价标准。其理论基础由哈佛大学教授McClellend［5］率先提出，他认为人的工作绩效由一些根本和潜在的因素决定，这些因素能够更好地预测人在特定职位上的工作绩效。这些“能区分在特定的工作岗位和组织环境中绩效水平的个人特征”，就是“胜任力（competency）”。

图1 基层卫生人力资源配置架构

对于基层卫生人力资源的评价，应建立在岗位胜任力标准的基础上。这种标准以胜任力模型为基础和核心，为基层卫生人力资源配置的选人、育人、用人、留人等工作提供科学、客观、合理、公正的评价标准。如本课题组进行的“社区卫生管理人才岗位胜任力特征”研究就是以经典的麦克利兰胜任力理论和胜任力模型为基础，针对上海市社区卫生服务和管理人才进行实证研究而得。其中，领导风格、人格魅力、政策理解力3个特征族是属于人的内在品格，是伴随个人终身的，因此属于内在性的胜任力特征族。内在性特征族的建立需长期积累，很难通过短期培训达成，而协调与沟通能力、业务管理与创新能力、服务意识3个特征族属于外显性的胜任力特征族。外显性特征族通过技能培训和岗位训练，在中短期内能够产生提升，是社区卫生管理人才培训的重要方面，可在社区卫生服务管理人才培养中着重考虑。

3.3 基于学习型组织理论的继续教育

基层卫生人员无论从行业的特点还是基层一线的实际需要，都决定了这是一个需要终身学习的人群。传统的继续教育思想侧重个人学习，而不关注系统性的利用组织文化潜移默化地强化个人学习的自觉。因此，必须应用学习型组织理论指导继续教育工作。学习型组织理论是得益于系统动力学理论，并由美国麻省理工学院的Senge系统完善后广为流传的一种个人和组织学习的理论［6］。美国学者Marquardt［7］指出：“系统地看，学习型组织是能够有力地进行集体学习，不断改善自身收集、管理与运用知识的能力，以获得成功的一种组织。”

根据公共卫生服务和基层管理的特点，基层卫生人员的继续教育应通过学习型组织的理论及实践，针对基层卫生工作的特点，提出系统化的方法论和操作步骤，特别是如何有效的设计教学方案、激励制度。在实践中，重点针对健康教育、慢性病管理等公共卫生服务开展相关培训，同时提高临床服务技能的训练。见图2。

图2 学习型组织的修炼

3.4 基于职业生涯理论的职业稳定性建设

在基层卫生人力资源中，主要的年龄人群恰好处于职业生涯初期，约占整个基层卫生人力的41.6%［8］。根据其职业生涯的主要任务，并考虑目前中国基层卫生人员的实际情况，设计符合主要年龄人群的职业生涯规划，将促进基层卫生人力资源个体和人群的可持续性发展，并为持续、稳定、高效地输出基层卫生服务提供人力资源保障。职业生涯的代表理论是格林豪斯［9］的职业生涯发展理论。格林豪斯研究人生不同年龄段职业发展的主要任务，并将职业生涯划分为5个阶段：①职业准备；②进入组织：18～25岁为进入组织阶段，主要任务是在一个理想的组织中获得工作；③职业生涯初期：此期典型年龄段为25～40岁，学习职业技术、提高工作能力，为未来职业成功做准备，是该期主要任务；④职业生涯中期：40～55岁是职业生涯中期，主要任务为对早期职业生涯重新评估，选定职业，有所成就；⑤职业生涯后期。

建立完善的职业生涯管理体系，能够缩小基层卫生人员职业发展愿望和现有职业发展/晋升制度的差距，可以激发基层卫生服务人员的服务热情，促进卫生服务质量的提高。通过针对中国基层卫生人员对于职业发展与晋升的主要需求和现状的差异，制定具体政策，积极推进全科医师规范化培训工作，加强卫生与教育部门以及卫生部门内职能部门间的协同与配合，注意处理好培养、培训、执业注册、聘用等环节的衔接问题，进一步完善职业发展/晋升渠道的通畅性。

4 策略的系统整合

以上4大策略在促进中国基层卫生人力资源发展中具有不同功能，策略整合模式见图3。

这4个策略之间存在相互关联：“配置策略规划”提供总体设计的依据；“岗位任职标准”提供组织建设的标准；“继续教育策略”提供胜任力的保障；“职业稳定性”提供可持续性发展的基础。

这4个策略之间存在因果反馈，其关系是：①“配置策略规划”为因，向“岗位任职标准”输入岗位需求；“岗位任职标准”为果，向“配置规划原则”反馈科学化、规范化的管理模式，体现了现代人力资源管理科学规划的特征。②“配置策略规划”为因，向“继续教育策略”输入人员需求；“继续教育策略”为果，向“配置策略规划”反馈人力资源保障，体现了注重人力资本投入，促进人员质量提升，而不是简单地增加数量。③“岗位任职标准”为因，向“职业稳定性”输入职业激励；“职业稳定性”为果，向“岗位任职标准”反馈高质量的人员供应，体现了赫茨伯格的“双因素”理论的思路。④“继续教育策略”为因，向“职业稳定性”输入职业保障；“职业稳定性”为果，向“继续教育策略”反馈团队储备的结果，亦同样体现了“双因素”理论的思路。

图3 基层卫生人力资源发展的策略整合

［1］金建强，王云霞，梅乔生，等.农村地区基层卫生人力资源配置分析［J］.中国社会医学杂志，2008，25（6）：330－332.

［2］梁万年，李静，关静，等.全国社区卫生服务现状调查［J］.中国全科医学，2005，8（13）：1038－1041.

［3］萨缪尔森·诺德豪斯，著，高鸿业，译.经济学［M］.第12版.北京：中国发展出版社，1992.

［4］张全.关于多群体双因素人员评价模型的进一步研究［J］.东北大学学报（自然科学版），2000，（5）：18－23.

［5］McClelland D.Testing for competency rather than“intelligence”［J］.Am Psychol，1973，28（1）：1－14.

［6］王其藩，蔡雨阳，贾建国.回顾与评述：从系统动力学到组织学习［J］.中国管理科学，2000，8（S1）：237－247.

［7］Marquardt MJ.Building the Learning Organization：Mastering the 5Elements for Corporate Learning［M］.2edtion.USA：Davies－Black Publishing，2002.

［8］卫生部.中国卫生统计年鉴［R］.北京：中国协和医科大学出版社，2005.

［9］格林豪斯，著，王伟，译.职业生涯管理［M］.第3版.北京：清华大学出版社，2006.