支气管残端包盖与加固缝合对肺叶切除术后残端愈合的影响

周 波 杨卫东 聂 军 王 露 万 沛

在肺叶切除手术中,支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula,BPF)是一项严重的并发症。如何防止其发生,是胸外科医生关注的一个重点。支气管胸膜瘘的发生与多种因素有关,其中手术时支气管残端的处理技术尤为重要[1,2]。目前有多种处理支气管残端的方法,我们常用的有两种,均先用支气管残端闭合器缝闭残端,其中一种办法是在钛钉以远再连续缝合残端,另一种是用周围组织包盖。对这两种方法,我们进行了比较。现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

从 2003年 3月至 2010年 3月间,我们共进行肺叶及全肺切除手术 306例,排除术前曾行放和/或化疗、术前胸腔即有感染、残端有肉眼或镜下残留等病例,将其余的 247例按手术先后次序分为单双两组,单数组为残端加固缝合组,本组患者共 123例,其中男性 95例,女性 28例,年龄 37～72岁,平均 54岁,支气管列端加固缝合手术方式,见表1。

双数组为组织瓣包盖组,本组患者共 124例,其中男性 87例,女性 37例,年龄 42～76岁,平均 56岁,支气管残端气盖手术方式,见表2。

二、手术方法

两组分别用两种不同的方法处理支气管残端:在用残端闭合器缝闭残端后,一组在距钛钉约 4 mm处(即紧贴闭合器)切断支气管,在钛钉远端紧贴钛钉用 3-0 Prolene缝线连续往返缝合残端。另一组用残端闭合器缝闭残端后,先移去闭合器,再于钛钉以远约 2 mm处切断支气管,用支气管旁带蒂胸膜、主动脉外膜、心包、奇静脉壁等包盖支气管残端并缝合固定。

术后行常规胸腔闭式引流,下(中下)肺及全肺切除者按常规方法留置一根胸管,上叶和/或中叶切除病例均留置两根胸管,或留置一根较长的多侧孔胸管,从胸下部一直到胸顶,以利引流,促进下(中)肺扩张。所有病例均鼓励其咳嗽排痰,早期下床活动(全肺患者床上活动),又避免胸腔积液浸泡残端。待引流液少于 100mL/d、无漏气、复查胸片或胸部 CT无明显异常时拔除胸管,拔管后大多数病例未发生胸腔积液,其余仍有少量积液的病例,或经穿刺抽液或保守治愈;对胸腔引流液较多,经注入高渗糖、凝血酶等黏连剂仍每天超过 100 mL的,则在手术两周后余肺复张,已与胸壁黏连时拔除胸管(无论引流液多少)。

结 果

支气管残端加固缝合组 123例中有 3例发生支气管胸膜瘘,分别发生于术后第 8 d、第 11 d和第 38 d,发生率为 2．4%;残端包盖组 124例中有 2例发生支气管胸膜瘘,分别发生于术后第 7 d和第 15 d,发生率为1．6%。经 χ2检验P＞0．05,两组无显著性差异,说明两种处理方法对支气管残端的愈合没有区别。

讨 论

肺叶或全肺切除术后支气管残端的愈合受多种因素的影响,目前已被公认的与 BPF有关的因素有:术前曾行放疗、支气管残端过长、术后机械通气等,还有一些可能与 BPF有关的因素,如患者的营养状况、糖尿病、术前长时间应用糖皮质激素、残端肿瘤组织侵犯、积液浸泡、缝合方法、支气管残端的血供等[3-5]。针对以上因素,我们排除了术前曾行放或/和化疗、术前胸腔即有感染、残端有肉眼或镜下残留等病例。对所有病例,我们均进行了纵隔淋巴结清扫,在尽量清除淋巴结的同时,注意保护支气管动脉。文献报道也认为纵隔淋巴结清扫术对残端的愈合没有影响[6]。

表1 支气管残端加固缝合组资料Table 1 Infor mation of bronchial stumps closely consolidated and sutured group

表2 支气管残端包盖组资料Table 2 Infor mation of bronchial stumps covered group

使用残端闭合器可降低BPF的发生率[7],在用闭合器缝闭支气管后,残端是用带蒂组织包盖,还是用Prolene线缝合,在外科技术上没有什么差别。用 Prolene线缝合相对简单,但要注意缝针最好不要跨越钛钉缝到近端的支气管,以免打结时撕裂支气管壁导致 BPF。有学者认为残端覆盖同种组织与否与 BPF的发生有明显关系[8],用带蒂组织包盖支气管残端,从理论上说,可以增加局部的血供、并防止针眼漏气,减少 BPF的发生,但也有可能包盖后不利于支气管残端的引流,反而因局部的感染而导致 BPF。从我们的经验来看,两种方法对 BPF的影响是相同的。

也有单位在用残端闭合器缝合支气管后不用任何加固方法,我们也有类似的尝试,但病例还较少,不能得出令人信服的结论。

1 de PerrotMD,L ickerM,Robert J,et al． Incidence,risk factors andmanagement of bronchopleural fistulae afterpneumonectomy[J]．ScandCardiovasc J,1999,3(3):171-174．

2 杨 宁,任章霞,刘小川,等．改良支气管残端闭合法对支气管胸膜瘘的预防[J]．中华肺部疾病杂志(电子版),2010,3(4):259-262．YANG N ing,REN Zhang-xia,L IU X iao-chuan,et al．Developedmethod of bronchial stu mp closure in the prevention of bronchopleural fistula[J]．Chin JLung Dis(Electronic Edition),2010,3(4):259-262．

3 W right CD,W ain JC,M athisen DJ,et al．Postpneumonectmoy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure:incidence,risk factors,andmanagement[J]．JThorac Cardiovasc Surg,1996,112(5):1367-1371．

4 Deschamps C,BernardA,N ichols FC,et al．Empyema and bronchopleural fistula after pneumonec tmoy:factor affecting incidence[J]．Ann Thorac Surg,2001,72(1):243-247．

5 Haraguchi S,Koizum iK,H iokiM,et al．Analysis of risk factors for postpneumonectmoy bronchopleura l fistula in patients w ith lung cancer[J]．J N ipponM ed Sch,2006,73(6):314-319．

6 Asamura H,Naruke T,TsuchiyaR,etal．Bronchopleural fistulas associatedw ith lung canceroperations．Univariate andmultivariate analysis of risk factors,management,and outcome[J]． J Thorac Cardiovasc Surg,1992,104(5):1456-1464．

7 Takizawa T,Terash imaM,Koike T,et al．Selection of staple for closure of the lober bronchus[J]．N ippon K yobu G eka Gakka iZassh,i 1996,44(9):1717-1720．

8 T aghav i S,M arta GM,Lang G,et al．Bronchial stu mp coveragew ith a pedicled pericardial flap:an effective method forprevention of postpneumonec-t moy bronchopleura l fistula[J]．Ann Thorac Surg,2005,79(1):284-288．