血浆NT-proBNP水平检测对左室射血分数正常的心力衰竭的诊断价值*

屈克学 杨曙光 张代民 薛炳国 张 杰

(1.东平县中医院急诊科，山东 东平 271500；2.解放军第88医院心内科，山东 泰安 271000)

左室射血分数正常的心力衰竭(Heart Failure with Normal Ejection Fraction,HFNEF)是指患者左室收缩功能正常或轻度异常，左室射血分数(LVEF)≥50%，但存在左室舒张功能障碍的客观依据，临床表现为运动耐力下降和劳力性呼吸困难，特别是存在静脉淤血和/或水肿体征者[1]。在过去20年间，HFNEF的发病率已从占全部心力衰竭患者的38%上升到54%，其临床转归与收缩性心力衰竭同样严重[2]。脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)是主要由心室肌细胞分泌的一种肽类激素，心室肌细胞受到牵张时BNP分泌增加。氮-末端脑钠肽前体(N-terminal proBNP,NT-proBNP)是BNP前体裂解成BNP时的产物，其血浆浓度高，半衰期长，临床易于检测[3]。BNP和NT-proBNP目前已被推荐作为HFNEF诊断的生物标记物应用于临床[1]。本研究通过检测88例不同舒张功能障碍程度的高血压病患者的血浆NT-proBNP水平，旨在探讨血浆NT-proBNP水平对HFNEF的诊断价值。

1 对象与方法

1.1对 象

2007年10月～2008年9月住院的高血压病患者88例，均按2005年《中国高血压防治指南》[4]诊断。已剔除LVEF<50%、继发性高血压、左室舒张末期内径(LVEDD)>55mm、心房颤动、一个月内有缺血性胸痛发作、心脏瓣膜病、心包疾病、肺部疾病、糖尿病、肝肾功能不全或伴随其它全身严重疾病的患者。根据临床表现和超声心动图检查结果，将患者分为3组：临床无心力衰竭表现、超声心动图检查无舒张功能障碍证据者为Ⅰ组，共22例，其中男12例，女10例，平均年龄54.50岁。临床无心力衰竭表现，超声心动图检查存在舒张功能障碍证据者为Ⅱ组，共24例，其中男、女各12例，平均年龄54.50岁。临床存在心力衰竭表现且有超声心动图舒张功能障碍证据者为Ⅲ组，即HFNEF组，共42例，其中男22例，女20例，平均年龄57.79岁。选择同期住院体检的20例健康者为正常对照组，其中男、女各10例，平均年龄54.75岁。所有入选者根据纽约心脏协会(NYHA)标准进行心功能分级。

1.2方 法

1.2.1超声心动图检查 采用GE Vivid 7型彩色多普勒超声仪，探头频率3.0MHz。应用M型超声测定LVEF。脉冲多普勒测定舒张早期峰值速度(E)、舒张晚期峰值速度(A)、E/A比值及E峰减速时间(DT)、等容舒张时间(IVRT)。采用组织多普勒测定舒张早期和舒张晚期频谱中的峰值速度(Ea和Aa)以及舒张早期二尖瓣流速/舒张早期舒张速度比值(E/E’)。

根据1998年欧洲心脏学会(ESC)舒张性心力衰竭工作组和《2007年ESC心力衰竭和超声协会对诊断左室射血分数正常心力衰竭的共识》[5]提出的诊断标准，确定舒张功能障碍的诊断。

1.2.2血浆NT-proBNP水平测定 采用酶联免疫吸附法(ELISA)。患者住院后48h内抽取清晨空腹和卧位至少30分钟后的外周静脉血2ml，注入非抗凝试管中，抽血后3h内在4℃以下以1000r/min离心15min，提取血浆置于低温冷冻管中，置于-20℃冰箱内保存，15天内检测。检测时先将血浆平衡至室温，采用美国Marker InC公司原装生产的ELISA试剂盒和奥地利Sunrise Remofe/Touch Screen型全自动酶标仪测定血浆NT-proBNP浓度。ELISA试剂盒第一单抗为人体抗原，严格按说明分步操作。

2 结 果

2.1一般临床情况

高血压病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组与对照组一般临床情况比较见表1。

表1 组间一般临床情况比较

△对照组与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组比较P<0.05

统计结果表明，对照组与高血压病各组间年龄、性别、心率、体重指数、LVEF、LVEDD比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组收缩压、舒张压均低于高血压组(P<0.05)，而高血压各组间血压水平差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2组间血浆NT-proBNP水平比较

组间血浆NT-proBNP水平比较见表2。

表2 组间血浆NT-proBNP水平比较

统计结果表明，高血压病各组血浆NT-proBNP水平均高于正常对照组(P<0.05)。高血压各组间血浆NT-proBNP水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，血浆NT-proBNP水平随着舒张功能障碍的加重而升高。

2.3血浆NT-proBNP水平与NYHA心功能分级关系

88例高血压病患者中，心功能NYHAⅠ级46例，Ⅱ级24例，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例。不同心功能分级者血浆NT-proBNP水平见表3。

表3 不同NYHA心功能分级血浆NT-proBNP水平比较

统计结果表明，各组间血浆NT-proBNP水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，血浆NT-proBNP水平随着NYHA心功能分级增加而升高。相关分析显示血浆NT-proBNP水平与NYHA心功能分级呈显著的正相关(r=0.831，P<0.01)。

2.4血浆NT-proBNP水平诊断HFNEF的最佳截断值血浆NT-proBNP水平诊断HFNEF的ROC曲线见图1。

图1 血浆NT-proBNP水平诊断HFNEF的ROC曲线

ROC曲线下面积(AUC)为0.977(95%CI 0.927-0.996,P<0.001)，最佳截断值为286pg/ml。以血浆NT-proBNP≥286pg/ml为标准诊断HFNEF的敏感性为90.5%，特异性为97%，阳性预测值为80%,阴性预测值为97.1%。

3 讨 论

HFNEF发病率高，且预后不良[2]。早期识别HFNEF患者，并及时采取合理的干预措施，具有重要的临床价值。2007年ESC心力衰竭与超声协会提出，HFNEF的诊断应具备3个条件：(1)充血性心力衰竭的症状与体征；(2)正常或轻度异常的左室收缩功能；(3)舒张功能不全的客观证据[1]。目前临床主要应用超声心动图评价患者的舒张功能，但由于受多种因素影响，其敏感性和特异性都不够理想[5]。BNP是主要由心室肌分泌的一种肽类激素，心室肌受到牵张时BNP分泌增加，血浆中BNP、NT-proBNP水平升高。因此，通过检测血浆BNP、NT-proBNP浓度可较准确地反映心脏的机械功能状态[6]。《2007年ESC心力衰竭与超声协会对诊断左室射血分数正常心力衰竭的共识》已推荐将血浆BNP>200pg/ml或NT-proBNP>220pg/ml作为诊断HFNEF的重要生物学指标[1]。

高血压病患者由于左室心肌主动松弛和被动充盈受损，心肌僵硬度增加，舒张期充盈压增高，导致左室舒张功能障碍，以至HFNEF的发生。本研究结果发现，临床无心力衰竭表现、超声心动图左室舒张功能指标正常的高血压病患者的血浆NT-proBNP水平高于正常对照组(P<0.05)，提示血浆NT-proBNP水平是较超声心动图指标反映早期心功能损害更敏感的指标，可用于亚临床左室舒张功能障碍的筛选。而超声心动图检查证实存在左室舒张功能障碍患者的血浆NT-proBNP水平高于左室舒张功能正常者(P<0.05)，超声心动图检查证实存在左室舒张功能障碍且临床存在心力衰竭表现者的血浆NT-proBNP水平高于单纯超声心动图检查证实存在左室舒张功能障碍者(P<0.05)，提示血浆NT-proBNP水平可反映高血压病患者左室舒张功能障碍的严重程度，研究结果与国外文献报道一致[7、8]。本组42例高血压病致HFNEF者的血浆NT-proBNP水平平均值为1100.19pg/ml，结果与文献报道相似。

本研究观察了高血压病患者血浆NT-proBNP水平与NYHA心功能分级的关系，结果发现血浆NT-proBNP水平随患者心功能分级升高而升高(P<0.05)，相关分析显示血浆NT-proBNP水平与NYHA心功能分级呈正相关(P<0.01)。Grewal等[8]的研究发现，心力衰竭患者NYHA分级的增加主要与左室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)增加相关，而BNP是左室舒张末压升高的独立预测因素，与左室舒张末压和左室应力的增高程度有良好的相关性，与PCWP也呈明显的正相关。

国外文献推荐将血浆NT-proBNP>220pg/ml作为诊断HFNEF的生物学指标。本研究采用ROC曲线分析，获得诊断高血压病患者HFNEF的最佳截断值为286pg/ml。以血浆NT-proBNP水平≥286pg/ml作为诊断HFNEF的标准，其ROC曲线下面积为0.977(95%CI 0.927-0.996,P<0.001)，诊断HFNEF的敏感性为90.5%，特异性为97%，阳性预测值为80%,阴性预测值为97.1%。，表明通过检测血浆NT-proBNP水平诊断HFNEF具有较高的敏感性与特异性和阴性预测值，结果与国外文献报道一致[9、7]。Ceyan[9]最近的研究结果显示，高血压病患者血浆NT-proBNP水平与超声心动图测定的舒张早期二尖瓣流速/舒张早期舒张速度比值(E/E’)呈强正相关(r=0.80,P<0.0001)，血浆NT-proBNP≥119pg/ml时预测E/E’>15的敏感性为87%，特异性为100%。Tschope[7]在因劳力性呼吸困难就诊的HFNEF患者应用ROC曲线分析获得NT-proBNP的截断值，发现当血浆NT-proBNP水平<120pg/ml时，诊断HFNEF的阴性预测值为93%，当血浆NT-proBNP水平>220pg/ml时，诊断HFNEF的阳性预测值为80%。一些研究还发现，血浆NT-proBNP浓度在正常对照组与HFNEF患者，尤其是以劳力性呼吸困难就诊的患者之间存在交叉，血浆NT-proBNP水平可作为HFNEF的排除标准而不能单独作为诊断标准，当其作为诊断标准时，需要与其它无创性方法相结合[1]。

因此，高血压病患者血浆NT-proBNP水平与其左室舒张功能障碍程度及临床严重程度相关，当血浆NT-proBNP水平≥286pg/ml时，其诊断HFNEF的敏感性、特异性和阴性预测值均较高，血浆NT-proBNP水平可作以为HFNEF诊断的重要的生物学指标。

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