2009年我院病历档案质量统计分析

李少玲

（惠州市中心人民医院 广东惠州 516001）

病历档案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系统记录,是临床医师对诊治患者疾病所获得的信息进行分析、整理、归纳、综合并书写生成的档案资料。[1]病历档案的质量不仅反映了一个医院医疗、护理的整体水平,而且也是医院管理年活动的重要评审指标之一。为全面了解病案质量的现状,现对我院2009年终末归档的49637份住院病历档案进行统计分析,以进一步提高病历书写质量,更好地为临床诊疗、科研教学、医院管理服务。

1 临床资料

2009年我院终末归档病历档案共计49637份,对此进行逐份、全面的质量检查及评分。质检时,严格遵守相关技术标准,如《2008版医疗机构病历书写规范》[2]、《广东省病历书写规范》、《病历书写质控考核评分标准》等。利用SPSS统计软件对质检结果数据进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 2009年全院病历档案等级情况

从上表可以看出,2009年我院丙级病案数为零,乙级病案数合计248份,全院总甲级病案率为99.5%,高于三级甲等医院住院病历质量评审的达标要求(≥90%),且各科室甲级病案率均达标,其中儿科的甲级病案率最高,达99.97%,内科系统的甲级病案率比外科高0.2个百分点。对各科室的病历质量进行卡方检验分析,表明科室间的病历质量差别有统计学意义(X2=78.359,P＜0.005)。

2.2 2009年全院住院病历缺陷情况分科汇总情况

从上表可以看出:(1)就差错数多少而言,全院各科差错数合计1376项,总差错率为2.8%,即全院病历档案总的合格率为97.2%。其中,儿科差错最少,其差错率为0.3%,外科差错数最多,差错率达4.2%。对各科室病历的差错数进行卡方检验,结果表明有统计学意义(X2=384.606,P＜0.005)。(2)就差错构成而言,在1376项差错中,有909项是首页缺陷,323项是病历内容出错,两者分别占66.1%和23.5%,可见前2项合计89.6%,所以要提高病历档案质量首先得从这2项内容入手,狠抓病历档案首页和病历的书写。对各类差错构成进行卡方检验,表明上表所列4种差错构成差别有统计学意义,以首页差错为最多(X2=11.056,P＜0.005)。

总的来说,外科系统存在的问题比内科系统要多,表明非手术科室比较重视病历档案书写质量。对存在的各种缺陷进行分析可以发现,相当一部分问题都是来自病历档案首页,而在一整份病历中,首页是最简单的部分,医务人员只要根据病人基本情况以及诊疗过程中的一些内容进行如实填写即可。

表1 2009年全院病历档案等级情况

表2 2009年全院住院病历缺陷情况分科汇总

3 讨论

3.1 强化病历书写规范化培训

对新分配、进修、实习、轮科医生进行岗前培训,针对不同级别医生进行不同内容的培训,严格执行住院医师规范化培训制度,分阶段、分层次培训,针对性辅导和点评病历质量,定期召开病历质控医师、科主任会议,强化管理。

3.2 对外科系统应反复强调病历书写规范的重要性

大部分的病历缺陷都是由于医护人员责任心不强、工作态度不认真等可以避免的主观因素造成的,因此,要想提高外科系统的病历档案合格率,首先必须在医护人员自身身上下功夫,如加强批评教育等。

3.3 定期举办病历档案质量缺陷原因分析会

进行优秀病历评比活动,总结经验教训,实行奖惩分明的制度,促进规范书写病历的积极性,有效提高病历档案质量。提高责任心,认真、及时、准确地书写病历是提高病历档案合格率的关键。

3.4 实行网上即时监控,加大质量监控力度

目前我院各科室均已实现电子病历,可以组织资深临床专家对在院病历进行网上即时监控,并且及时反馈信息,在网上公布,使医疗护理行为更加规范,对及时发现医疗缺陷,提高医疗护理质量起到重要的推动作用。

[1] 伍姗姗,杨凤宝.抓环节和终末管理提高病案质量[J].中国病案,2004,5(5):20.

[2] 彭兆丽,孟浦,成于珈,等.2008版医疗机构病历书写规范[M].武汉:长江出版社,2008:7.