剖宫产瘢痕妊娠的MRI特点及MRI对其诊治指导价值

石华亮，庞倩芸，卢再鸣

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产术后的切口瘢痕上，1978年Larsen及Solomon首次报告了1例CSP，并提出了这一概念[1]。早期诊断和及时治疗显得尤为重要。MRI作为无创检查可用于本病的早期诊断。MRI能通过多维图像清楚地分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系，明确胎囊部位、子宫肌层的厚度及绒毛是否侵入，并能通过MRI图像观察到异位妊娠的特异性出血块内部的树状结构[2-4]。此外MRI能明确区分软组织影像，在盆腔结构评估方面具有独特优势，对临床治疗具有重要指导意义，特别是手术术式的选择。本文对本院近年经MRI确诊或怀疑CSP术后证实为CSP患者的MRI图像特点及临床治疗过程进行回顾性分析，旨在探讨CSP的MRI图像特点及其对临床手术指导意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组病例来源于2008年7月～2010年4月本院经MRI诊断或怀疑剖宫产切口处CSP，且通过术后病理证实为CSP患者33例。年龄25～42岁，平均32.7岁；其中4例剖宫产2次，其余均为1次；上次剖宫产距本次妊娠7个月～16年；均有停经史，停经时间37～94d；血人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平均升高，为61.4～261664mIU/ml。33例CSP患者中常规孕产检查发现7例；因无痛阴道流血发现16例；药流、人流术后阴道不规则流血发现7例；人流后无月经来潮，仍出现早孕反应，HCG仍增高发现1例；药流术后宫腔残余，行清宫术后大出血急诊转入2例。

1.2 方法

采用飞利浦1.5T磁共振进行盆腔增强扫描，观察盆腔结构，重点观察子宫妊娠囊着床部位及宫颈管形态,妊娠物形态、大小、内部结构及与宫腔、剖宫产切口、宫颈管的关系，以及瘢痕处子宫壁肌层厚度。并追踪患者的临床治疗及病理结果，对MRI特点及手术术式的选择进行重点分析。

2 结果

2.1 MRI图像特点

子宫狭部可见剖宫产瘢痕，呈稍长T1稍短T2信号影。邻近瘢痕处可见妊娠囊，圆形或类圆形。

2.1.1 妊娠囊特点

①妊娠囊包膜完整，表现为等T1或稍长T1、长T2环形信号影，以T2WI图像显示更佳；囊内容物表现为长T1长T2信号，T2WI图像上较包膜信号强。增强扫描囊壁强化明显、均匀，内容物强化不明显（图1）。33例患者中此种表现者21例，其中，常规孕检发现6例，少量阴道流血者15例，行MRI检查前均未经药物流产或人工流产。②妊娠囊包膜不完整，表现为T1WI图像等T1或稍长T1信号，T2WI图像稍长T2、等T2、稍短 T2信号；囊内容物为稍长 T1长 T2、长 T1长 T2、长 T1等T2、等T1等T2混杂信号，增强扫描病灶不均匀强化（图2）。33例患者中此类患者12例，其中1例行MRI检查前有阴道大量流血史，10例就诊前有清宫史，1例药流史。

2.1.2 妊娠囊与瘢痕、宫腔、宫颈管及邻近子宫壁关系

CSP的MRI图像表现可分为两类。其中一类妊娠囊种植于瘢痕上，主要向宫腔及宫颈管内生长，植入子宫壁深度浅，与瘢痕及相邻子肌层分界较清晰，粘连程度轻，子宫壁最薄处相对较厚（图1）。33例中此类患者18例，子宫壁最薄处约3～10mm。另一类妊娠囊位于瘢痕深部，向子宫肌层生长或向子宫肌层及宫腔同时生长，妊娠囊植入深，与瘢痕及相邻子宫肌层粘连较重，胎盘植入，甚至较小妊娠囊完全生长于瘢痕处子宫肌层内（图2）。子宫壁最薄处相对较薄，部分较大妊娠囊突出于子宫轮廓外压迫膀胱。33例中此类患者15例，子宫壁最薄处约2～4mm，其中4例压迫膀胱，子宫壁最薄处约2mm。

2.1.3 其他表现

子宫体积增大，子宫内膜增厚。子宫腔内可见长T1长T2信号积液或稍短T1长T2、短T1短T2、等T1长T2信号积血。

2.2 临床治疗过程

33例中3例采取超声检测下行刮宫术，其中2例术前口服米非司酮杀胚，1例刮宫术前行子宫动脉栓塞术；3例行开腹病灶切除术，其中1例由宫腔镜探查后改行开腹病灶切除术；3例行阴式病灶切除术；1例行阴式剖宫取胎术，术中出血不止行阴式全子宫切除术；16例行超声检测下宫腔镜CSP病灶切除术，其中3例术前行子宫动脉栓塞术，1例行药物杀胚。临床病例均经病理结果证实为CSP。

图1 36岁，停经51天；3年前行剖宫产术。图1a，1b：横断面T1WI和T2WI：宫腔内见类圆形妊娠囊，大小约2.9cm×2.7cm，其囊壁完整，表现为等T1稍长T2环形信号影，内容物为长T1长T2信号。图1c，1d：矢状面T1WI和T2WI：子宫峡部壁变薄，见斑点状低信号影（手术瘢痕），妊娠囊与之相邻，植入肌层浅，妊娠囊主要向宫腔内生长。子宫壁最薄处约5mm。；图1e，1f：横断面T1WI+C和矢状面T1WI+C：增强扫描妊娠囊壁明显均匀强化，内容物未见强化。Figure 1.A 36-year-old patient,menolipsis for 51 days,had caesarean section 3 years ago.Figure 1a,1b:T1WI and T2WI of transverse plane,round gestational sac with intact wall in the uterine cavity,size 2.9cm×2.7cm.It showed iso-T1and slightly longer T2signal intensity,with long T1and long T2signal inside.Figure 1c,1d:T1WI and T2WI of sagittal plane;the wall of isthmus uteri was thinner.There were some mottling low signal intensity(cesarean scar)near the gestational sac,imbedded in the superficial muscular layer,most of the gestational sac implanted into the uterine cavity.The thinnest part of the gestational sac was about 5mm.Figure 1e,1f:T1WI+C of transverse and sagittal plane,the gestational sac enhanced,without enhancement of the inner content.

图2 29岁，停经60天，阴道不规则流血15天，口服药物流产后持续阴道流血2天；2年前行剖宫产术。图2a，2b：横断面T1WI和T2WI：子宫体积稍大，内膜增厚，子宫前壁限局性变薄，信号不均（手术瘢痕），该处见囊状长T1长T2混杂信号影（妊娠囊），大小约5.3cm×4.0cm，病灶向肌壁间和宫腔内生长，向右前方突出于子宫轮廓外。图2c，2d：矢状面T1WI和T2WI：子宫前壁与妊娠囊界限不清，妊娠囊植入肌层较深，子宫壁最薄处约3mm。膀胱略受压。上方宫腔内见短T1短T2信号出血影。图2e，2f：横断面T1WI+C和矢状面T1WI+C：增强扫描妊娠囊及邻近子宫壁呈不均匀强化。Figure 2.A 29-year-old patient,menolipsis for 60 days,irregular bleeding for 15 days,keep on bleeding for 2 days after oral bills for miscarriage;had caesarean section 2 years ago.Figure 2a,2b:T1WI and T2WI of transverse plane,the volume of uterine was slightly enlarged,with thick,localized thinning at the anterior uterine wall,with uneven signal(cesarean scar),it showed cystic long T1and T2mixed signal,about 5.3cm×4.0cm in size,the focus implanted into muscular layer and uterine cavity,protrude to extrauterine wall at the right anterior side.Figure 2c,2d:T1WI and T2WI of sagittal plane,the margin between anterior uterine wall and gestational sac was blurred,gestational sac imbedded deep into the muscular layer,the thinnest part of the gestational sac was about 3mm.The bladder was compressed slightly.Short T1and short T2bleeding signal intensity at the anodic of uterine cavity.Figure 2e,2f:T1WI+C of transverse and sagittal planes,the gestational sac and the nearby uterine wall showed uneven enhancement.

3 讨论

CSP属于异位妊娠的一种，是一种较罕见的剖宫产远期并发症，剖宫产后疤痕处妊娠的发生率为0.45‰，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[5]。CSP是剖宫产损伤子宫内膜导致妊娠滋养细胞穿透瘢痕处的微小裂隙着床，侵入肌层生长，绒毛与肌层粘连、植入[6]。如果没有较早发现，孕周较大时，一旦并发子宫切口胎盘植入甚至穿透则后果严重，因此对本病早期诊断尤为重要。对有剖宫产时的早孕患者必须常规检查以排除CSP，切忌盲目行人工流产术，否则可能导致宫内残留，甚至术中大出血而需行子宫切除术，而漏诊则可能导致胚胎发育过大，胎盘植入深肌层，甚至引起子宫破裂。

3.1 CSP的MRI特点

目前CSP的辅助检查有超声、MRI和宫腔镜等。超声常被视为CSP诊断的首选方法，甚至有人认为超声是诊断CSP的金标准[6]。MRI用于超声检查的辅助手段[7]。一旦确定或者怀疑CSP，行MRI检查亦是必要的[6]。它能通过三维图像清楚地分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系，明确胎囊部位、子宫肌层的厚度及绒毛是否侵入，并能通过MRI图像观察到胚囊内部结构[2-4]。此外MRI能明确区分软组织影像，在盆腔结构评估方面具有独特优势，对临床治疗具有重要指导意义，特别是手术术式的选择[7]。

MRI图像可见子宫峡部可见剖宫产瘢痕，邻近瘢痕处可见妊娠囊，圆形或类圆形。本研究中CSP有两种不同形式，一种是妊娠囊种植于瘢痕上，主要向宫腔及宫颈管内生长，植入子宫壁深度浅，与瘢痕及相邻子肌层分界较清晰，粘连程度轻。子宫壁最薄处相对较厚。另一种是妊娠囊位于瘢痕深部，向子宫肌层生长或向子宫肌层及宫腔同时生长。妊娠囊植入深，与瘢痕及相邻子宫肌层粘连较重，胎盘植入，甚至较小妊娠囊完全生长于瘢痕处子宫肌层内。子宫壁最薄处相对较薄，部分较大妊娠囊突出于子宫轮廓外压迫膀胱。这与Vial等[6]提出CSP的两种不同形式相符。MRI在诊断CSP时应注意与宫颈妊娠、不全流产及滋养细胞疾病相鉴别。

3.2 MRI对CSP手术术式的指导意义

CSP常用的手术治疗方法有：清宫术、剖腹子宫切开取胚术、阴式病灶切除术、宫腔镜病灶电切术。术前MRI能明确病灶情况及其与子宫肌壁和子宫周围组织的关系，对上述手术术式的选择有重要指导意义。

Wang等[8]指出清宫术对于妊娠小于7周且种植子宫肌层不深的剖宫产CSP有效。本组33例患者中3例采取超声检测下行刮宫术，其中2例术前口服米非司酮杀胚，1例刮宫术前行子宫动脉栓塞术，均手术成功，出血量少。其MRI图像显示3例均妊娠囊主要向宫腔内生长，子宫壁最薄处5～7mm，妊娠囊大小最大者21mm×15mm。由于CSP的妊娠囊与瘢痕及子宫肌层粘连，刮宫时易引起大出血，甚至子宫破裂，特别是妊娠囊植入肌层较深时，所以临床通常不采取此种术式。7例超声监测下行吸宫术，其中2例术前口服米非司酮杀胚，手术均成功。MRI图像特点妊娠囊主要向宫腔内生长，妊娠囊均向宫腔内生长，植入浅，胚囊大小（10mm×7mm）～（3.0mm×3.9mm）。CSP着床处子宫肌壁薄，吸宫时负压的作用使前壁包块随吸头吸附内凹，易引起肌壁损伤。本组33例患者中5例入院前药流后清宫后阴道不规则流血，3例人流后阴道流血，2例清宫术中大出血急诊转入。盲目人流、药流易引起宫腔残留及术中大出血。由此亦显示出有剖宫产史的早孕患者行超声或MRI检查除外CSP以及确诊患者术前行MRI的必要性。

有些学者认为剖腹子宫切开取胚术是目前最好的选择[6，9]。多用于保守治疗失败或子宫破裂或怀疑子宫破裂需要手术治疗以及手术评估其他术式风险较大时，其能够完全移除病灶、切除微小缝隙，修复瘢痕，减少再发风险，同时HCG下降较快，但仍有手术创伤大、住院时间长、恢复慢等缺点。本组病例中3例行开腹病灶切除术，其中2例就诊前未经处置，MRI显示病灶大小分别为10mm×0.7mm和22mm×28mm，均植入肌层较深，较小者大部位于子宫肌壁内，较大者向外突出，邻近膀胱壁受压。病灶较大者术前讨论怀疑胎盘植入可能大，出血风险大，术式选择为开腹病灶切除术；病灶较小者先行宫腔镜探查，发现病灶粘连，改行开腹病灶切除术。3例中1例术前行刮宫术治疗后仍不规则阴道流血。其MRI显示病灶呈混合信号影，主要向肌壁间及宫腔内生长，病灶与子宫肌壁界限不清，子宫壁最薄处约2mm，且与膀胱壁相近。

阴式CSP病灶切除术适应范围与开腹病灶切除术相似，但它具有手术创伤相对较小，腹壁无瘢痕等特点。本研究中4例行阴式病灶切除术，其中1例因为术中出血不止改行全子宫切除术。3例阴式病灶切除术患者MRI显示2例妊娠囊主要向宫腔内生长，较大者病灶大约25mm×24mm，1例妊娠囊向肌壁间及宫腔内同时生长，病灶大小约46mm×30mm，并部分突出于子宫轮廓外，3例中子宫肌壁最薄处均小于4mm。子宫全切患者因药流后外院人流术中大出血急诊转入，其MRI示病灶大小为62mm×55mm，病灶与子宫壁分界不清，粘连严重。

宫腔镜手术为CSP的治疗开辟了新的途径，提供了一种可供选择的微创手术方法。宫腔镜CSP病灶电切术治疗具有能直视手术、减少出血、病灶切除确切、血HCG下降迅速、局部包块吸收较快等特点[10-11]。本研究16例患者行超声检测下宫腔镜病灶切除术，其中3例术前行子宫动脉栓塞术，1例行药物杀胚。MRI显示5例病灶主要向子宫腔内生长，病灶植入较浅，子宫壁最薄处约4～6mm。11例病灶向子宫肌壁及宫腔内同时生长，4例病灶植入肌壁较深，7例植入较浅，子宫壁最薄处约3～5mm。但是妊娠囊植入肌层较深，子宫壁病灶处薄，病灶与膀胱壁距离小，宫腔镜电切术可能引起子宫穿孔、大出血以及膀胱壁损伤等并发症。MRI能明确CSP子宫以及与周围脏器的关系，减少手术并发症的发生。

总之，随着剖宫产率的升高，CSP发病率亦逐年上升，此症漏诊误诊或治疗不当会引起严重并发症。MRI能显示子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系,明确胎囊部位、子宫肌层的厚度、绒毛是否侵入及病灶与盆腔周围脏器的关系，能很好的指导临床治疗方案的选择，特别是手术术式的选择，能为CSP即时正确诊治提供依据。虽然MRI具有检查时间长的缺点，但是在病情允许的患者应完善MRI检查指导临床诊治。

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