《临床护理实践指南（2011版）》颁布

为进一步指导和规范临床护理实践，改善护理服务，提高临床护理质量和水平，保障患者安全，卫生部和总后卫生部6月15日颁布《临床护理实践指南（2011版）》。这是卫生部首次颁布临床护理规范文件。

《临床护理实践指南（2011版）》在明确临床护理技术要点的同时，更加注重护理人员对患者的专业评估、病情观察、人文关怀和健康指导。该指南对目前临床护理工作中常用的近200项护理技术逐一从4个方面进行规范。一是评估与观察要点，二是操作要点，三是对患者的指导要点，四是护理操作注意事项。

《临床护理实践指南（2011版）》共分17章，包括临床护理工作中的清洁与舒适管理；营养与排泄护理；身体活动管理；常见症状护理；皮肤、伤口、造口护理；气道护理；引流护理；围术期护理；常用监测技术与身体评估；急救技术；常用标本采集；给药治疗与护理；化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理；孕产期护理；新生儿及婴幼儿护理；血液净化专科护理操作；心理护理。

本刊编辑部

附：孕产期护理的部分内容

子宫底高度和腹围的测量

（一）评估和观察要点。

1.评估孕周、是否为高危妊娠、腹形及腹壁张力。

2.评估环境温度、光线、隐蔽程度。

3.评估孕妇的反应。

（二）操作要点。

1.孕妇排空膀胱，取仰卧屈膝位。

2.皮尺一端放在耻骨联合上缘中点，另一端贴腹壁沿子宫弧度到子宫底最高点为宫高。

3.皮尺经脐绕腹1周为腹围。

（三）指导要点。

告知孕妇测量宫高和腹围的意义和配合事项。

（四）注意事项。

1.以厘米为单位。

2.注意子宫敏感度。

3.皮尺应紧贴腹部。

四步触诊

（一）评估和观察要点。

1.评估孕周及是否为高危妊娠。

2.评估环境温度、光线、隐蔽程度。

3.评估孕妇的反应。

（二）操作要点。

1.仰卧屈膝位，暴露腹部。

2.第一步：检查者面向孕妇，双手置于子宫底部，了解子宫外形、子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以双手指腹相对轻推，判断在宫底部的胎儿部分。

3.第二步：两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置。

4.第三步：右手置于耻骨联合上方，拇指与其余4指分开，握住胎先露部，查清是胎头或胎臀，并左右推动。

5.第四步：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向下压再次判断，先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。

（三）指导要点。

1.告知孕妇四步触诊的意义及配合方法。

2.告知孕妇检查前排尿。

（四）注意事项。

1.动作轻柔，以取得配合。

2.注意保暖，保护隐私。

胎心音听诊

（一）评估和观察要点。

1.评估孕周、胎位及腹部形状。

2.了解妊娠史及本次妊娠情况。

（二）操作要点。

1.仰卧位，暴露腹部。

2.用胎心听诊器或胎心多普勒在相应位置听诊胎心，记录。

（三）指导要点。

1.告知孕妇听诊胎心音的意义和正常值范围。

2.指导孕妇自我监测胎动。

（四）注意事项。

1.与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音相鉴别。

2.胎心＞160/min或＜120/min立即吸氧并通知医生。

3.临产产妇在宫缩间歇期听胎心。

4.保持环境安静，注意保暖和遮挡。 （据卫生部网站）