褥疮换药方法的研究进展

250031 济南军区第456医院 李玲玲

褥疮，又名压疮(压力性溃疡)，因长期卧床患者体力极度虚弱，或感觉运动功能丧失，无力变换卧位，加之护理不当，致位于体表骨隆突和床褥之间的皮肤组织，甚至肌肉，因持续受压，局部缺氧而致局部组织溃烂、坏死，中医上又称为“席疮”。Ketts R称美国住院病人3%～6%、护理之家3%～24%发生褥疮[1]；一般医院的发生率为2.5%～11.6%，昏迷、截瘫病人的发生率为24%～48%[2]；急诊护理机构的发生率为9.2%，专科和福利医院的发生率为23.0%～27.5%[3]；脊髓损伤病人其发生率为25.0%～85.0%；住院老年人的发生率为10%～25%[4]；神经科慢性病其发生率达30%～60%。由此可见，褥疮极易发生于脑卒中患者。下面就褥疮的换药方法进行如下综述。

1 分级

根据组织病理学改变，褥疮可分为4级：1级病变局限于表皮和真皮层；2级损伤超出真皮层；3级损伤深度达皮下脂肪组织；4级损伤深达肌层或者骨骼。然而，临床上常根据局部体症将褥疮分为4期，即：淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期和坏死溃疡期。针对不同时期的发展，褥疮的换药方法也不尽相同。对于1期褥疮可予定时按摩，变换体位，局部酒精涂擦和烘烤，若炎症显著，可用0.5%新霉素溶液等湿敷。2期褥疮可外涂抗生素软膏后覆以无菌纱布。3、4期褥疮必须清除腐肉，反复清创。

2 药物治疗

1)Mc Donald WS指出用生理盐水冲洗伤口对减少伤口细菌、宏观和微观颗粒污染和降低伤口感染是有效的[5]。因此，对于皮肤弹性差、营养状况一般、骨突明显及股骨头等骨折的患者可用0.9%生理盐水冲洗创面，待干，再用碘伏擦拭创面，根据创面的大小敷以安普贴或德湿可。或先用5 mL注射器将疮内脓液抽出，先后用生理盐水20 mL及碘伏擦拭，再用神灯照射20 min，最后敷以鸡蛋清外膜，外用纱布覆盖，胶布固定。

2)鲜地龙具有清热解毒、抗炎、镇痛、通络、促进血液循环等作用，可提高机体抵抗能力和免疫力。白糖具有高渗作用，除减轻局部组织水肿外，还可使细菌在高渗环境中脱水，另外白糖酸化后可降低局部组织环境的pH值，从而抑制化脓菌生长，促进肉芽组织生长。孙爱叶等[6]采用鲜地龙加白糖外敷治疗感染性褥疮效果显著，方法是：取鲜地龙100 g，用清水洗净，捣烂，加入白糖300 g，放入容器内拌匀，再置于8～10℃处保存备用。治疗时先将褥疮部位常规消毒，清除坏死组织，然后用消毒棉签将制备好的鲜地龙白糖制剂敷在褥疮处，外面覆盖一层塑料薄膜，用消毒纱布包扎，每日更换1次。

3)庆大霉素对革兰氏阳性菌具有杀灭作用，西瓜霜喷剂具有清热解毒、消肿止痛、收敛肌肤之功效。为此，邢陆英等[7]对于褥疮创面取庆大霉素适量加西瓜霜喷剂调成糊状涂在患处，每日换药1次。用2.5%的碘酒作褥疮创面处理，再用质量浓度为0.5 g/mL的葡萄糖＋庆大霉素湿敷，治疗3期褥疮患者2例效果显著[8]。

4)胰岛素湿敷法：胰岛素液具有解除水肿、抗炎、保持肉芽新鲜，以促进伤口愈合的作用[9]，且用物简单易取。临床用1.5%的胰岛素液进行褥疮换药，即生理盐水20 mL，胰岛素12 U，维生素C 0.5 g，无菌纱布浸泡药液后紧贴创面组织，上面覆盖一层油纱布，最后用无菌纱布覆盖，胶布固定。如果炎症严重，可加庆大霉素8万单位，否则只用胰岛素液。开始可每天换药1次，3 d后2～3 d换药1次。

5)炎性浸润期者，反复用生理盐水清洗创面，使其新鲜，然后用干棉球将创面周围皮肤擦干，撕去多爱敷敷料的胶纸层，手指切勿接触敷料的粘贴面。接着将敷料轻轻贴于创面，其面积应超过创面周围3.2 cm，用手抚平敷料，并用热手按敷料数秒。为使其牢固，可用医用胶布环贴敷料四边。一般5～7 d就会痊愈。浅度溃疡期、坏死溃疡期者，用生理盐水反复清洗创面后，应将多爱敷敷料的水解胶涂于创面，然后用多爱敷敷料贴于外面。多爱敷水解胶只对坏死组织有作用，对好组织皮肤无损害，使创面7～10 d完全新鲜，有利于肉芽组织的生长。换药后应密切观察局部情况，若分泌物多且创面深应2～3 d换药1次[10]。

6)常规消毒褥疮周围皮肤，用2 mL无菌注射器抽取褥疮内液体，清除浅表坏死组织，暴露创面，用棉签蘸0.5%碘伏溶液由里向外消毒创面，微干。取维生素E胶囊3～5粒(视创面大小)，用酒精棉签消毒维生素E颗粒表面后，用2 mL无菌注射器针头扎破维生素E胶囊，挤出维生素E液体于消毒棉签或直接滴于创面上，然后先内后外均匀涂抹在创面上。用2 mL无菌注射器抽取庆大霉素适量均匀喷洒在贴敷创面的单层无菌纱布上[11]。

7)褥疮创面用生理盐水10 mL＋替硝唑10 mL＋胰岛素10 U＋复方丹参液4 mL混合液清洗、湿敷。然后用电磁波照射15 min，最后用美宝加创贝混合物外敷创面，以无均纱布覆盖，15 d为一疗程[12]。

8)褥疮创面感染的革兰氏阴性菌多为绿脓杆菌和大肠杆菌。将氯霉素粉涂于患处，不仅可有效的杀灭细菌，还可以吸收创面的渗液，保持创面干燥。而凡士林能防止换药时将已形成的肉芽组织黏附而破坏。为此有学者提出对于浅Ⅱ度创面，以2%的碘伏消毒创面周围皮肤后，用无菌注射器抽出疱内积液，创面以凡士林加氯霉素0.2 g贴敷，每日换药1次[13]。

9)氟哌酸对绿脓杆菌及大肠杆菌均有较强的杀菌作用，且还有一定的收敛功能，因此能有效地预防感染，促进创面的吸收好转。芦荟胶具有迅速止血、镇痛、促进伤口愈合、防止感染的作用。为此，唐良春等[14]按传统常规消毒后，分别用芦荟胶和氟哌酸粉末外敷包扎褥疮创口，每日换药1次，结果发现Ⅱ度非感染性褥疮用芦荟胶局部换药好，而对于Ⅲ度感染性褥疮用氟哌酸粉末效果好。

10)另外，使用抗生素换药可使创面很快达到无菌状态。然而，无菌状态的创面并不一定能促进创面的肉芽组织生长。同时，抗生素的局部使用可导致抗药菌株的产生，这与合理使用抗生素的原则相悖。

3 中药治疗

1)袁晓英[15]对于78例早期褥疮未溃病人采用复方当归活血液治疗褥疮，取得了令人满意的效果。方用当归500 g、川芎500 g、红花250 g，浸泡于50%酒精5 000 mL中，4 d后取滤液。将复方当归活血液倒在无菌纱布上，涂擦在褥疮表面，然后利用大鱼际肌进行局部按摩，直至皮肤红润，有温热感为止，6 h 1次，与50%酒精及滑石粉外擦比较，疗效显著。

2)谢鸿等[16]使用活络油(由松节油、薄荷油、桉叶油、冬青油、肉桂油、樟脑粉、丁香油、麝香草酚等8种有效成分按比例配制成)与传统的50%酒精按摩进行比较，将146例卧床病人随机分为观察组(活络油)78例，对照组(50%酒精)68例，2组均按摩卧床病人受压部位，3～6次/d，观察发现活络油用于预防褥疮效果显著。

3)李振宏[17]运用补阳还五汤加减治疗褥疮患者36例，方用黄芪50 g、当归15 g、地龙10 g、川芎15 g、赤芍20 g、桃仁10 g、红花10 g、皂角10 g、马齿苋10 g、毛诃子10 g、甘草5 g、甲珠6 g、马勃15 g、黄药子15 g、败酱草15 g，疗效满意。其认为此方诸药合用，使气旺血行，瘀祛通络，可以起到“标本”兼治之效。方以黄芪为君药，以当归、红花等为臣药，共同促进机体的调节功能，马齿苋等为佐药消肿排脓，加快创口愈合。

4)陈和等[18]在外敷褥疮膏的基础上，通过内服扶正活血生肌汤(方用黄芪30 g，党参、茯苓各15 g，白术20 g，炙甘草6 g，桃仁12 g，红花9 g，三七、川芎各5 g)与仅用褥疮膏或仅用西药外治分别对照，发现内服外敷组疗效明显优于其余组。

4 外科手术治疗

对大面积、深达骨质的褥疮，上述保守治疗不理想时，可采用外科治疗加速愈合，如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损等。我科对于Ⅲ度褥疮患者先用100 mL生理盐水彻底清洗创面，再用碘伏棉签消毒创面，待干后用生长因子金因肽约400 IU/mL局部喷湿创面之后用棉签将MEBO均匀涂抹在患处，厚度为1 mm，用纱布包好，绷带固定。每天换药1～2次，或先请外科医生手术将坏死组织清创，再用紫草油敷在纱布上填塞患处空洞，隔天换药1次。紫草油含有多糖、活血化瘀成分，既能去腐生肌，又能促进上皮细胞生长，还能防止感染。应用以上方法护理褥疮患者，效果显著，均在3～10 d内愈合。

各个医院对褥疮的发生发展过程观点不一定相同，采取换药的方法也不一致。总之，褥疮换药是一个非常复杂的过程，还有许多方面有待研究。只有以病人为中心，一切从病人的实际出发，客观地承认褥疮危险因素，而且充分认识其危害，并努力研究，才可能取得突破性进展。

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