类风湿关节炎继发肺间质病变影像学表现(附21例分析)

264001 济南军区烟台疗养院 郭旭 李中华

453000 济南军区第371医院 陈维亮

慢性肺间质病变(ILD)是一种主要侵犯周边肺组织即肺泡、肺泡间隔、邻近小气道和小血管的弥漫性炎症性疾病[1]，肺间质由于其丰富的结缔组织及毛细血管，易成为包括类风湿关节炎(RA)在内的弥漫性结缔组织病侵犯的器官之一。RA是以关节疼痛、变形及周围软组织肿胀等关节的慢性炎症和毁损为主要表现的全身系统性疾病。RA所致的ILD(RA-ILD)，是RA关节外病变的一部分，其关联性经常得不到足够的重视。现回顾性分析我院2001-01—2010-09期间收治的21例RA-ILD患者的临床资料及影像学表现，以期对RA-ILD进行早期诊断、早期治疗。

1 对象与方法

1.1 一般资料 21例患者中，男17例，女4例；年龄38～75岁，平均年龄61岁；病程2～25年，平均7.3年。每位患者均行血沉、C-反应蛋白、免疫球蛋白、类风湿因子、血气分析、肺功能测定、双手及病变关节X线片、胸部X线片、胸部CT扫描等检查。

1.2 诊断标准 RA的诊断是依据1987年美国类风湿学会修订的诊断标准，即晨僵、3个以上区域的关节炎、手关节炎、对称性关节炎、类风湿结节、血清类风湿因子和放射学改变7项条件，其中，满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断RA。ILD的诊断是依据2000年美国胸科学会/欧洲呼吸学会提出的间质性肺病诊断标准。

2 结果

2.1 临床表现 对称性关节肿痛17例，单侧关节肿痛4例，晨僵＞1 h以上者21例，关节畸形15例，伴发类风湿结节4例。21例均伴有不同程度的咳嗽、胸闷、心慌、气急、胸痛、肺部音等症状。5例患者出现杵状指。

2.2 影像表现 双手X线片显示21例均有骨质疏松征象，19例呈多关节、2例呈单关节骨质破坏，表现为手的指间关节和(或)掌指关节周围软组织梭形肿胀，关节面呈现小囊状或小凹陷状骨质吸收，关节面毛糙不平，关节间隙不对称性狭窄，7例伴有关节半脱位、脱位。21例胸部X线片均显示双肺中下肺野肺纹理增粗、紊乱，11例可见到肺野内网格状、结节状阴影，4例伴发少量或中量胸腔积液。胸部CT检查主要表现为磨玻璃样改变、网格状征象、小结节状阴影及局限性或弥漫性肺透亮度增高以及胸膜增厚、胸腔积液等征象。

2.3 实验室及肺功能检查 类风湿因子阳性21例，血沉增高19例，免疫球蛋白增高12例，C-反应蛋白增高10例；21例患者均存在不同程度的肺通气障碍。

3 讨论

RA是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。它常以手足小关节起病，多呈对称性，并逐渐侵犯多个关节，反复发作，最终导致不同程度的关节功能障碍。类风湿关节炎任何年龄均可发病，根据美国风湿性协会1958年的诊断标准，RA的患病率为0.3%～5%。ILD是一种主要侵犯周边肺组织即肺泡、肺泡间隔、邻近小气道和小血管的弥漫性炎症性疾病，肺间质由于其丰富的结缔组织及毛细血管，易成为包括RA在内的弥漫性结缔组织病侵犯的器官之一，有资料统计RA-ILD的发病率可达5%～40%[2]。RA引起的间质性肺病多属于一种普通型间质性肺炎，其最常见的组织病理学特征是肺泡壁中存在着数量增加的炎性细胞。早期改变包括血管、细支气管周围和间质的肺浸润，病变进一步进展，可引起广泛的纤维化和肺泡间隔扭曲，晚期可导致“蜂窝肺”[3]。

RA-ILD的发病机制至今未明。在本组病例中网状阴影、蜂窝状表现、支气管血管周围间质增厚影等征象是RA-ILD的主要影像表现；其X线、CT的影像表现与特发性肺间质纤维化的影像表现并没有明显特征性的区别。本病的影像学诊断还需密切结合患者的病史、临床表现及其实验室检查结果。

RA-ILD是RA的一种严重的并发症，预后较差；由于其多数发病隐匿、病变进展慢、病程较长，且其影像学表现无明显特征，致使RA患者的关节病变与肺部病变的关联性在诊疗过程中得不到医生的充分认识和重视，导致不能对RA-ILD早期发现、早期治疗，影响了疗效和预后。

[1]赵占胜，金玉怀，丛斌.类风湿性关节炎肺间质病变发病机制的研究进展[J].国外医学·呼吸系统分册，2002，22(6)：307-309.

[2]戴令娟.老年结缔组织疾病的肺部表现[J].老年医学与保健，2007，13(4)：207-210.

[3]许建荣.风湿病影像学[M].上海：上海科学技术出版社，2007：170-171.