健康体检中孤立性肺结节的X线诊断

125100 沈阳军区兴城疗养院温泉疗养区 徐长宇 胡增升 洪辉宇

在疗养员的健康体检中，经常会遇到意外发现的孤立性肺结节(solitary pulmonary nodules，SPN)的影像诊断问题，确定肺结节的良恶性是影像诊断中的棘手问题，现结合文献对孤立性肺结节的X线诊断分析如下。

孤立性肺结节定义为肺实质内单发的圆形或类圆形病变，周围环绕正常的肺组织，不伴有肺不张和淋巴结病变，直径小于3 cm。在胸部平片上发现肺结节，肺结节的直径一般均大于1 cm，小于1 cm的肺结节和在CT上呈磨玻璃密度和不均匀低密度影的肺结节在胸部平片上的显示率均很低。发现肺结节应从肺结节的部位、密度、大小、生长方式、钙化形式和生长速度等方面进行分析。①肺结节的部位：上叶尖后段和下叶背段以结核(结核球)好发，上叶前段和下叶基底段以炎症和肿瘤好发，但需结合疗养员的年龄、临床资料、实验室检查及既往病史综合分析。②肺结节的密度：在胸部平片上肺结节一般呈均匀软组织密度和不均匀软组织密度伴支气管充气征，对于后者应考虑是结节影还是局限性肺组织实变。不均匀软组织密度影伴支气管充气征是支气管肺泡癌的常见形式，但也可是炎症疾病的一种表现。③肺结节的大小：直径大于3 cm的以恶性可能性较大，而直径小于2 cm的以良性可能性较大。Kundel[1]报道胸部平片上通常不能发现直径小于1 cm的结节影。Heelan等[2]建议可靠检出周围性肺癌的肺结节最小直径为1 cm，单从肺结节的大小来判定肺结节的良恶性价值有限。小结节可以是恶性的，大结节也可以是良性的。④生长方式：主要是指肺结节的边缘特征和周围肺组织的分界。良性肺结节通常边界清晰、光滑；恶性肺结节典型征象为边缘不规则、有深切迹、分叶或毛刺，毛刺以短毛刺对原发性肺癌的诊断可靠性更大，分叶征对肺结节的恶性定性有很好的提示作用，恶性肺结节因有局部的侵袭性，常见边缘模糊，但恶性肺结节也可有光滑的边缘。⑤钙化特点：良性肺结节更多见钙化，但有大于10%的恶性肺结节内可见钙化，良性肺结节的常见钙化形式为弥漫性、中心性、分层状、向心性和爆米花样，软骨性错构瘤的典型表现为爆米花样钙化。斑点状和偏心性钙化更多见于恶性肺结节。⑥生长速度：通常恶性肺结节的倍增时间为20～400 d，倍增时间少于30 d的常见于炎症、肺梗死、淋巴瘤或快速生长的转移瘤。倍增时间大于400 d的通常为良性肺结节，但低度恶性的类癌的倍增时间也可大于400 d。肺结节直径在两年内无明显变化高度提示为良性结节。在胸部平片上肺结节直径增长26%，体积一般增长约1倍。

普通胸部平片对诊断孤立性肺结节的敏感性和特异性还是有一定限度的，Woodring等[3]提出早期肺癌的误诊率约为20%～50%。在日常疗养员的健康体检中遇到孤立性肺结节应仔细观察，结合病史进行综合分析，对于不能定性的肺结节，年龄小于35岁的，可随访观察；对于高危人群，恶性可能性大时应采取更积极的措施，如CT及CT定位下肺穿刺活检进行定性诊断。

[1]Kundel HL.Predictive value and threshold detectability of lung tumors[J].Radiology，1981，139(1)：25-29.

[2]Heelan RJ，Hehinger BJ，Melamed MR，et al.Non-small-cell lung cancer：results of the New York screening program[J].Radiology，1984，151(2)：289-293.

[3]Woodring JH，Fried AM，Chuang VP.Solitary cavities of the lung：diagnostic implication of cavity wall thickness[J].Am J Roentgenol，1980，135(6)：1269-1271.