究《内经》典旨探阳痿诊治

●胡天赤 指导:卢太坤

阳痿通常是指男性在性欲冲动和性交要求下阴茎不能勃起，或阴茎虽能勃起但不能维持足够的硬度，以致性交时阴茎不能置入阴道，或置入阴道内旋即疲软，……且凡企图性交时阴茎勃起失败达75%以上者，称为阳痿。［1］

中医认为阳痿的发生，多因房事不节，或手淫过度，或先天不足，斲丧太过，或忧思恐惧，七情过极，或嗜酒肥甘，湿热下注等引起。清·林佩琴《类论治裁·阳痿》云:“阳之痿，多由色欲竭精，或思虑劳神，或恐惧伤肾，或先天稟弱，或后天食少，亦有湿热下注，宗筋弛纵……”。阳痿病位在宗筋，病变多与心、脾、肝、肾以及情志、气血、外邪、内伤等诸多因素有关。病机总括多虚，但往往虚实夹杂，兼有湿、热、气滞、血瘀、精瘀等，临证要整体辨证，权衡用药。

导师卢太坤主任医师、教授、博士研究生导师，全国第三、四批名老中医药专家，长期从事男科疾病研究，有丰富的临床实践经验，中医理论造诣髙。对阳痿的论治能深究经典，宗《内经》之旨，辨证多以五脏为纲，气血为本，湿热瘀毒为致病之因，用药辨病与辨证相结合，以辨证论治为准绳，现摡述如下，以飧同道。

1 宗《内经》，以五脏为纲

1.1 肾气是阳事兴旺之本 《素问·六节脏象论篇》曰:“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也。”［2］《素问·上古天真论篇》曰:“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”又云:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏胜乃能泻。”精藏于肾，精能化气，肾精所化之气，称为“肾气”。肾的精气盛衰，关系到生殖和生长发育的能力。男子泻精是五脏功能协调的结果。《素问·灵兰秘典论》云:“肾者，作强之官，技巧出焉”。肾气充足，则天癸至，性器官才能发育成熟，阴茎才能举缩有时。精血同源，精足血充，阴茎才能坚举有度。肾气可化生肾阴与肾阳，肾阳有推动、温煦，鼓动气血充盈阴茎之功;肾阴有濡润、滋养宗筋之用。宗筋为肾之所系，必须靠肾精充养、肾气温煦鼓动才能盈满坚劲，则阴茎坚举。可见肾中的精气、天癸、肾阴肾阳是宗筋温养的基础，是阳事兴旺之本。若后天斲伐太过、恣情纵欲、手淫过度等均可导致肾阴不足，命门火衰，宗筋失于滋养、温煦，则作强不能，痿软不起。

1.2 肝主宗筋，阴器为宗筋所聚

《灵枢·经脉》曰:“厥阴者，肝脉也，肝者筋之合也，筋者聚于阴器。”《灵枢·经筋》云:“足厥阴肝经之筋病，阴器不用，伤于内，则不起。”足厥阴肝经循阴股，入毛中，过阴器，抵小腹;足厥阴之筋，则上循阴股，结于阴器，络诸筋。在生理条件下，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。阴茎以宗筋为体，肝主宗筋。《内经》:“肝喜条达”，肝的疏泄有节，气机调畅，升降有序，推动气血和精微输达全身，循经至宗筋，则阴茎振奋，以行其用。肝藏血，肝血灌注于宗筋，宗筋血液充盈则阴茎体壮，充实饱满。肝失疏泄则气血运行不畅，宗筋失气血之养，阴茎不用，遂致阳痿。肝血亏虚，则濡养不足，阴茎失其所充而枯萎不举难以振起。宗筋为肝所主，既赖肝血所养，又赖肝之条达，气血通畅，疏泄有度。

1.3 脾胃为气血之海，主润宗筋

《素问·厥论篇》曰:“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。”《素问·痿论篇》云:“阳明者五脏六腑之海，主润宗筋。”脾胃为气机升降之枢，既能抑心肝之亢，又能补肺肾之损，是气机升降之枢纽。脾为“气血生化之源”，将水谷精微化生为气血，并通过散精作用，使精微既能上达至肺、下行至肾，又能充养宗筋。阴器之用，以气血为本，而气血之盛衰受脾运化功能的影响。气血不畅，脾阳不足，阴器不能得以充养而致痿。《素问·痿论》又云:“治痿独取阳明”。取阳明是当清胃火以清肃心肺之热，滋胃津以润五脏之燥，去湿热以安肝肾，补运脾胃以资气血生化之源。《临证指南医案·阳痿》云:“阳明虚，则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎，治惟有通补阳明而已。”

1.4 心主神明，司性欲，主宰宗筋

《素问·灵兰秘典论》云:“心者君主之官，神明出焉”。《灵枢·邪客》又说:“心者，五脏六腑之大主也。”人之大欲藏之于心，心司性欲，御摄精气，主宰宗筋。心为君火，肾为相火，君火为欲念所动，则心气下交于肝肾，心火一动，相火随之而动，未有君火动而相火不随之者，肝肾相火起而应之，心肾相济，则心气定、肝条达、肾作强，阳道自然振奋，宗筋不衰。

《素问·痿论篇》曰:“心主身之血脉。”《素问·平入气象论》云:“心藏血脉之气。”《素问·六节脏象论》则说:“其充在血脉。”血液在脉管内运行，全赖于心气的推动。心血足，心气充，血脉通畅，宗筋得养，则阴茎欲举而能勃起。

可见心不仅主宰血脉运行，还主持精神思维，包括情欲活动。宗筋的勃起，依赖心血充盈灌溉，心气温煦推动，性事欲念的唤起有赖心神的主宰。若宗筋充养温煦不足，或神志失用，不能唤起性欲，均可引起阳痿失用。

1.5 肺朝百脉，充养宗筋 肺主一身之气，主宣发肃降、朝百脉、司呼吸。《素问·经脉别论篇》:“脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”肺朝百脉，肺气宣降有序，百脉流通，气机运行有常，脏腑之气得以运行，气血精津以荣养周身，宗筋得养，宗筋气血充盈，阴茎伸缩自如。

若肺气亏耗，辅助心推动和调节血液运行的能力下降，宗筋失于充养，阴茎则不能正常充血，以致勃起不能，痿弱不用。《本草纲目》云:“阴痿，……有虚者，属肺肾。”

2 谨守病机，辨证施治

2.1 五脏均可致痿，肝肾为重点

导师认为五脏均有可能致痿，但引起阳痿的直接脏腑在肾，直接病位在肝，其它脏腑的病变都得通过肝肾而发为阳痿。

经曰:“肾为作强之官，伎巧出焉”，肾气盛，天癸至，精气充盛是肾主作强的物质基础。导师极重视补肾精、益肾气之法在治疗阳痿中的重要作用，临证常用大量菟丝子、沙苑子、熟地、枸杞、苁蓉、山茰等补益肾精之品以及仙灵脾、仙茅、巴戟天、蛇床子、鹿角、锁阳等温肾壮阳之物，以峻补肾中阴阳。既温肾壮阳，又顾护阴精，不忘阴中求阳，阳中求阴，多用温润益精之品，少用刚燥性烈之物，使肾气充盛，作强有度。或在补肾基础上加安神定志之远志、柏子仁、龙骨、茯神、酸枣仁等，以交通心肾。

肝主疏泄，主藏血，主润宗筋，只有肝血充盈，肝疏泄有节，才能“淫气于筋”，宗筋血液充盈，气机调畅，升降有序，阴茎才能强劲灵活，举缩有度。

导师临证喜用白芍、当归、熟地以养肝之血;用柴胡、郁金、枳实、薄荷、刺蒺藜以疏肝理气，消忧解郁，调节情志;用蜈蚣、川芎、全蝎、蜂房、地鳖、地龙、炮山甲、路路通通肝经，疏肝络，扩血管、润宗筋以通筋起萎。

2.2 宗筋以气血为本，气滞血瘀是阳痿之主因 阴茎是以宗筋所聚，以气血为充。阴茎的勃起总是以心神欲念先动，肾之相火随之而起，阳气得以鼓动，推动肝血运行于诸经，汇聚于阴茎。因此气与血是阴茎勃起的直接动力和物质基础。若宗筋经脉正常，气血通畅，阴阳调和，则阴茎欲举而能勃起。

若气血亏虚，脉道不充，推动乏力，或血脉瘀阻，气血运行不畅，瘀血阻滞于阴茎脉络，或气滞血瘀，气血不畅，阴茎失去气的温煦与推动、血的滋润与充养，宗筋失养，则难以奋起，而成阳痿之病。正如《读医随笔》云:“气虚不足以推血，则血必成瘀。”《景岳全书》云:“气虚而血滞，……血有虚而滞者”。《阳痿证》还说“每有瘀滞精窍，真阳之气难达阴茎，势遂不举”。可见气虚和气滞皆可使气不行血致瘀，而瘀必致痿。

导师临证针对气虚多用人参、党参、黄芪、茯苓、准山健脾益气;气滞多用枳实、枳壳、台乌、降香、陈皮、香附等理气行滞;血瘀则多用挑仁、红花、蒲黄、五灵脂、丹参、莪术、川芎等活血化瘀。

2.3 湿热亦是致痿的重要原因

《素问·上古天真论》:“今时之人……以酒为浆，以妄为常，……，逆于生乐，起居无节，故半百而衰矣”。此衰最早表现为宗筋不举而痿。《素问·奇病论》中指出:“数食甘美而多肥也，肥者令人内热。”《素问·生气通天论》指出:“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”此痿也包括阳痿。《类证治裁·阳痿》:“……亦有湿热下注，宗筋迟缓而致阳痿者。”《景岳全书》称:“凡肝脾湿热致宗筋驰纵者亦为阳痿。”可见起居无节，辛热肥甘、醇酒厚味之品，导致脾胃损伤，易酿湿生热，使肝气淤滞，疏泄失常，气机不畅，筋脉失养，宗筋弛缓，发为阳痿。

导师认为湿郁热蒸，胶结难解，最难祛除，临床多用淡渗祛湿，常用茯苓、泽泻、萆薢、车前子、薏仁之类，使湿渗其下，热化其中;此外还常灵活运用苍术、苦参、蛇床子、黄柏、丝瓜络等清热以燥湿，使湿热分消;为使气畅湿化也常配伍沉香、丁香、木香使气机宣通，以达湿化热解痿除之效。

对于阳痿的治疗，导师总是以肝肾为重点，调理气血为关健，辅以宁心健脾，助肺益气，清化湿热，通络起萎等药。用药虽平淡无奇，却每能中病起疴。

［1］马远方.现代男性病［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.

［2］田代华整理.黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，2005.