试论动物疾病诊断中的"常变微著"

徐国栋，李智红

（天津市动物疫病预防控制中心，天津300402）

中（兽）医诊断的基本原理与基本原则，是前人在诊疗实践中不断摸索、总结、验证，并提高到哲学角度看待而发展得来的，天人相应、神形相合、表里相关等中（兽）医学整体观念与辨证论治特点始终贯穿于中（兽）医诊疗的临床实践中，其认识论和方法论具有唯物辩证法思想，因此说这些原理与原则具有普遍适用性。如常变微著、司揣内外、四诊合参与独异等[1]。这些原理与原则同样适用于不同种类、个体的动物。在此，笔者就应用“常变微著”进行动物疾病诊断中的必然性、可行性加以论述。

1 历史渊源

早在我国周代，中央政权就将与医药卫生相关的行政事业进行了医学分科，据《周礼·天官·冢宰》记载，当时将医生分为食医、疾医、疡医和兽医4类，兽医之责类于当今兽医的部分职能，他们“掌疗兽病，疗兽疡”。对于兽病，“灌而行之，以节之，以动其气，观所发而养之”，对于兽疡，“灌而劀之，以发其恶，然后药之，养之，食之”。即兽医在治疗牲畜内科病时，给病畜灌饮药物，并让其走动，注意观察调节病畜走动的速度，活动其脉气，观察病畜表现出的病情，然后再治疗它；在治疗牲畜外科病时，要清洗患处，并刮去腐肉、脓血，以便消除病畜患处的病毒（笔者按：此处的“病毒”，并非现代医学中的“病毒”微生物，而是病变与毒气之意），然后再治疗它、调理它、饲养它[2]。而中兽医基本理论的形成同于人医，最早源于《内经》[3]（即《黄帝内经》）。

若对世所公认的成书西汉中晚期《内经》中的说理方法与其中蕴含的哲学去追根溯源，则可由中国古文化中最受瞩目的一部群经之首的著作—《周易》（即《易经》）[4]直接追溯到无文字时代的《连山易》和《归藏易》[5、6]，最终的根源却原是相传中伏羲时代的《河图》和大禹时代的《洛书》了[7、8、9]。

可以看出，作为中华文化重要组成部份的中（兽）医学的形成与发展，必然受到易学的深刻影响，其“交易”、“不易”、“变易”的哲学思想，始终贯穿于中（兽）医不断发展和完善的历史长河中[10]，在中（兽）医学诊断理论不断完善的过程中，必然留下其明显的痕迹，如中（兽）医诊断学中的“常变微著”

2 “常变微著”的文意

“常变”即“以常衡变”。常，指健康的、生理的状态；变，指异常的、病理的状态。“微著”即“见微知著”。微，指微小、局部的变化；著，指明显的、整体的情况。

2.1 正确诊断疾病应用“以常衡变”的必然性

“以常衡变”是指在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化。就是说在实施疾病诊断前，医者首先要对动物机体正常的生理状态有所认知，这样就有了一把能衡量是否发生疾病、疾病发展到何种程度的“尺子”，诚如《素问·玉机真脏论篇》所讲：“五色脉变，揆度奇恒，道在于一”[11]。恒，指正常、常规。揆度，指观察比较、推测揣度。意思是说通过望色切脉，测度正常与否，总的精神归结为一个神字。要认识客观事物，必须通过观察比较，知常达变。中医望色、闻声、切脉等以诊断病变，均含有这方面的道理。健康与疾病，正常与异常，不同的色泽、脉象的虚实细洪，都是相对的，是通过观察比较而作出判断的。诊断疾病时，一定在从正常中发现异常，从对比中找出差别，重视患者自身的先后变化，进而认识疾病的本质。即“以我知彼，以观太过及不及”诊断原理。《内经》中，涉及与人体正常生理有关的“尺子”可谓比比皆是，如《素问·上古通天论篇》中关于以肾气消长看待男女生育的论述[12]《灵枢经·九针十二原第一》中关于五脏六腑所出之井荥腧经合的记载[13]、《灵枢经。本输第二》关于十二经络支行路线的记载、[14]《灵枢经·骨度第十二》关于如何测知脏腑大小与经脉长短的方法[15]、《灵枢经·脉度第十七》中关于经脉尺度、经气运行、跷脉循行及功能的论述[16]、《灵枢经·营卫生会第十八》中关于营卫气的生成与会合的论述[17]，等等，这些记载就是中医赖以衡量人体生理与病理状态间差异的尺子。

即便在现代（兽）医学中，也有衡量人体或动物生理与病理状态间的“尺子”，如解剖学、组胚学、生理学、生化学、微生物学、免疫学、营养学知识等，并且随着医学研究的不断深入，这把“尺子”上的“刻度”会越来越细致。这就是传统（兽）医学与现代医学形式上的共同点。这就要求我们从事动物临床诊疗的技术人员，应当首先熟练掌握、明了动物的基本生理功能（如每种动物各日龄段所需的温度、湿度、密度、饲料营养要求、繁殖特点、行为特点、地区或场养殖特点及周围环境对动物的风土驯化特点等）、生理指标（如每种动物的体温、血常规、抗体水平消长规律、生产性能等）、人为干预情况（如免疫程序、药物预防性给药特点等）等，然后方可依据兽医病理学相关知识进行动物疾病的诊疗，以达到“四两拨千斤”的效果，否则在现场诊疗时，便无章可循，犹如木工无绳墨以规矩木料。

2.2 疾病诊断中应用“见微知著”的可行性

“见微知著”是指机体的某些局部常包含整体的生理、病理信息，通过微小的变化，可以测知整体的情况。这一理念的应用几乎散见于《内经》所有论篇中，通过对机体某些细微变化的观察，来推知病因、病位、病性、病势。例如中医临诊时常用到的脉诊，通过对脉象探查来推测机体的病变并以此进行预后，《内经》讲：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决生死之分[18]。”又如《内经》中对“气口何以独为五脏主”作出了全面的解释[19]；《难经·一难》中也对“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法”[20]的缘由作出了解释。在以后的中（兽）医学发展中，除脉诊外又有了面诊、耳诊、鼻诊、目诊、腧穴诊、甲诊、舌诊等的发挥。以至后人认为“见微知著”诊断理论完全符合现代“生物全息论”理论[21、22、23]。

“见微知著”究竟要达到怎样的诊断状态呢？《内经》说：“形乎形，目冥冥，问其所病，索之于经，慧然在前，按之不得，不知其情，故曰形。”意思是说，所谓形，就是诊察形体的变化，看着虽不明显，但只要问明有什么痛苦，再诊察于经脉，则病情就清楚了。若是按寻之而不得，就不容易知道他的病情了，所以叫形[24]。即通过问诊与脉诊相结合。从细微脉象而马上可以得知病位所在诊断，属于“见微知著”范畴。《内经》又讲：“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神……”[25]意思是说所谓神，就是望而知之。耳虽未曾听到病人的口述，但通过望诊，眼中就明了它的变化，心中也就有了数，思想上可以先得出这个疾病的概念。这种心领神会的敏捷领悟，是无法用语言来形容的。有如一种东西，大家都在观看却都没有看到，只有自己看得真，刚才还似乎很模糊的东西，突然间变得清楚无比起来。好像风吹云散一般，这便叫神。这是医者觉察到患者某些于细微的病象而行出的肯定性结论。《难经》讲：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知这谓之巧”[26]。所说的就是医者通过高超的“四诊”诊法，由局部而洞悉全身病变的境界。

可以说，“四诊”中的任何一种方法运用到高超的境界，都可达到见微知著的境界，这些诊断方法在现实诊疗中有着实用、快捷、重复性强等优点。举个例子，有经验的老中医在进行诊断时，经常是为病人把脉后，直接以推断的口吻询问病人是否有过这样或那样的症状，是否有过这样或那样的经历和感觉等，这实际就是一个典型的见微知著实例，老中医自接触病人始，通过望、闻、切中的一种或几种方法已经得到了病人的某些信息，已经在问诊前对病情有了初步的诊断结果，甚至在接触病人的一刹那间就已有了初步的诊断结果，以后包括把脉在内的其它诊断步骤只是进一步验证和修正他的诊断结论而已，这就是“神”。但这样高超的诊断境界的达到必然是理论与实践紧密结合的产物，需要医者在行医的历程中实事求是，细心，要想他人之不想，并不断在更多的病案中验证自己的观点，这不仅要求医者要有良好的医德和扎实的专业知识作基础，还要求医者不断地更新与丰富自己的知识。

运用现代医学实验认断方法（如活体组织取样检测病毒、PCR检测致病微生物基因片段、群体检测血清抗体、B超、心电图等）去解决猪群中存在的“隐证”（以中兽医“四诊”不能确定的疾病）则是“见微知著”概念的进一步延伸了。

笔者认为，在兽医对经济动物的诊断中，对“见微知著”的含意的理解应与人医有所差别，是因兽医工作者在诊断中既要注重个体治疗，更应注重群体防治，从这一角度上讲“见微知著”可应用在以下三个方面：

（1）在个体防治中的应用：例如呼出气体或尿液中的苹果味可断定奶牛“酮病”的存在；颈颌下水肿提示牛创伤性心包炎的可能；观察到猪饮水或食料后哼叫可判定胃溃疡的发生、察觉粪便颜色变淡会意识到胆汁合成或分泌障碍等。

（2）在群体防治中的应用：任何细微的防疫漏洞或饲养管理失误均可能成为疾病发生的根源，“千里之堤，溃于蚁穴”，医者如何根据现场情况，发现这些细小的不合理关键点，提前制止重大病情发生，便是见微知著的具体应用。例如发现饲料成分的更换就要注意某些代谢病发生的可能性、冬季舍内有害气体刺鼻警示呼吸道病将要发生、个别鸡脚鳞出血首先要意识到鸡群将有可能发生禽流感、个别母猪颈背部铁锈色出血可推断母猪群有隐性猪瘟的存在，等等，而所有这些异常情况可能与近期全群畜（禽）必须进行针对性防治的疾病有关。

（3）应用现代医学诊断方法对畜禽群体健康状态进行检测与预警：例如对畜禽群体抗体水平的检测、对畜禽群体中可能存在的强毒的检出（如高致病性禽流感病毒、猪高致病性蓝耳病病毒等）、饮料中有毒物质的检出、对营养代谢病的检查，等。

3 小结

医者从接触患者（病猪）开始，到确立诊断这一全过程中，就一直处于发现问题、研究问题、解决问题的思维活动中，为了实现做出明确诊断这一思维目标、任务，医者必须汇集、梳理、分析、综合众多的问题，以探求事物现象间的因果关系，透过现象认识本质，找出规律性联系。因此，诊断结论常常具有概然性。“以常衡变”是临床中经常用到的诊断原则，它必定能提高诊断结果的准确度，尤其是那些刚接触临床的兽医人员；“见微知著”是建立在医者对兽医知识的积累上，建立在医者娴熟运用理论的基础上，建立在医者对动物群体发病前后全面明了的前提下，甚至是建立在对本地区或养殖场具体特点透彻了解的情况下完成的。如果医者能有意识地、娴熟地将“常变微著”运用于日常工作中，它将会极大地提高医者的诊疗水平和声望。

[1]王亿勤等主编.中医诊断学研究思路与方法[M]，上海：上海科学技术出版社,2008.9：13.

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[4]王亿勤等主编.中医诊断学研究思路与方法[M].上海：上海科学技术出版社，2008.9.1：1.

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[11]张登本，孙理军主编.黄帝内经.上.全注全译本.玉机真脏论篇第十九[M]，新世界出版社，115.

[12]张登本，孙理军主编.黄帝内经.上.全注全译本.玉机真脏论篇第十九[M]，新世界出版社，3-4.

[13]张登本，孙理军主编.黄帝内经.下全注全译本.灵枢经.九针十二原第一[M].新世界出版，6-9.

[15]张登本，孙理军主编.黄帝内经.下.全注全译本.灵枢经.本输第二[M]，新世界出版社，11-20.

[16]张登本，孙理军主编.黄帝内经.下.全注全译本.灵枢经.脉度第十七[M].新世界出版社，122-125.

[17]张登本，孙理军主编.黄帝内经.下.全注全译本.灵枢经.营卫生会第十八[M].新世界出版社，126-131.

[18]张登本，孙理军主编.黄帝内经.上.全注全译本.灵枢经.脉要精微论篇第十七[M].新世界出版社，92.13.

[19]张登本，孙理军主编.黄帝内经.上.全注全译本.灵枢经.五脏别论篇第十一[M].新世界出版社，71.

[20] 秦越人编撰.难经.第一难[M].上海.科学技术出版，2003：1.

[21]王忆勤.主编.中医诊断学研究思路与方法[M].上海：上海科学技术出版社，2008.9.14。

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