重度子痫前期并发急性肾功能衰竭1例

王 辉 唐昌华 苏先旭

（都江堰市人民医院，四川 都江堰 611830）

重度子痫前期并发急性肾功能衰竭少见，我们在临床工作中遇到1例，经持续性肾替代治疗（CRRT）抢救成功。现报道如下。

1 病例资料

患者女性，23岁，孕2产0+1，停经35+1周。发现血压升高伴尿蛋白2月，头晕、眼花1月于2011年1月 25日入院。入院前2月出现双下肢水肿，休息后无明显缓解，查血压为140/100mm Hg，尿蛋白（+++），未予以重视及治疗。1个月前产检发现血压升高170/110 mmHg，伴头晕、眼花等不适，于我院以“晚孕单活胎 重度子痫前期”收入院，经解痉降压对症处理后，好转出院。患者近日感头痛、眼花及上腹不适，再次入院。入院查体：T36.8℃，P 84次/分，R20次/分，BP150/110 mmHg，心率84次/分，律齐，无杂音。双肺呼吸音清，无干湿鸣。腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移浊阴性。双肾区无压痛。双下肢2度水肿。专科检查：宫高29cm，腹围107cm，胎心140次/分，胎膜未破，先露：浮，宫口容受30%，质中，位后。宫口未开，宫颈评分：1分。实验室检查：尿蛋白（+++），血WBC13.68×109/L，Hb159g/L，PLT114×109/L。心电图正常。入院诊断：①35+1周宫内孕活胎：②重度子痫前期。

入院后第2天因重度子痫前期在腰硬联合阻滞下行剖宫产术，娩出1活女婴重1500g，左枕前位，身长39cm，评分9-10-10分，脐带长65cm，胎盘重500g，形态正常，自然娩出成功，羊水清亮，量约800mL.手术顺利，麻醉满意，术中出血约200mL。术后第1～2d尿量正常，术后第3天尿量减少仅210mL，血压148/85mmHg，急查血BUN 18.8mmol/L，Cr582.6μmol/L，CFR7.1mL/min/1.73m2，血WBC19.98×109/L，N84.6%，HB128 g/L，PLT65×109/L。考虑急性肾功能衰竭，转肾内科治疗。

转入肾内科后，立即给予急诊CRRT、纠酸、利尿等治疗。总共做CRRT5次，血液透析2次。术后第11天尿量增加达600 mL，进入多尿期，查肝肾功：总蛋白56.7g/l，白蛋白34.2g/L，尿素氮17.3 mmol/L，肌酐616.1μmol/L，术后21d尿量3000mL，病员无恶心、呕吐，双下肢水肿已完全消退，血压140/80mmHg，血尿素氮10.29 mmol/L，肌酐408.9μmol/L，尿蛋白（++）。术后28d，血总蛋白89.5 g/l，白蛋白49.7 g/l，尿素氮9.75 mmol/L，肌酐247.5μmol/L，尿蛋白+++。术后1月，患者出院。出院后一周查肝肾功，血总蛋白87.1g/L，白蛋白36.3 g/L，尿素氮9.10 mmol/L，肌酐160.5μmol/L。出院后3周复查血总蛋白、白蛋白正常，尿素氮、肌酐、尿酸正常，蛋白++。出院后2月复查肝肾功及小便常规，除蛋白++外，其余结果均正常。出院后3月未复查。出院后4月复查肝肾功正常，尿蛋白转阴。

2 讨 论

妊娠期急性肾功能衰竭（ARF）的发生率并不高，约1/2000～1/5000，但在总的急性肾功能衰竭中，病理产科相关的急性肾功能衰竭却占15%左右[1]。病死率高达33.8%，是一种严重的产科并发症。

2.1 发病机制

正常孕妇血循环中的纤维蛋白原及凝血因子均有不同程度的升高同时纤溶性降低，在此基础上并发重度子痫前期，继发血管病变，蛋白漏出，大量蛋白丢失，血浆内液体渗透压下降，血管内外液体交换失调，继发血液浓缩，血容量减少，血液黏滞度增加，异常血流变学由于红细胞黏滞性增加及血小板聚集，血流缓慢，在微循环中形成微血栓，使肾小球毛细血管内广泛微血栓形成。另一方面，这种微管病理状态和肾小球毛细血管内皮细胞的高度肿胀，引起了广泛的肾内血循环障碍及肾内微血管的血栓栓塞，致使肾小球滤过率急剧下降，肾脏发生病理性改变，肾皮质肿胀、坏死，最终导致急性肾功能衰竭[2]。

2.2 临床表现

妊娠期高血压综合征国内发生率约为9.4%～10.4%，国外7%～12%。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一。本病表现为生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间有密切的因果关系。轻型病例仅在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿，分娩后随即消失。其中，妊娠20周以后出现＞140/90mmHg，蛋白尿＞0.3g/24h或随机尿蛋白+，可伴有上腹部不适症状，称为轻度子痫前期；如BP≥160/100mmHg，蛋白尿≥2.0g/24h或随机尿蛋白++，血清肌酐＞133μmol/L，血小板＜100×109/L，血清LDH升高，血清ALT或AST升高，持续上腹部不适、头痛或脑神经障碍，称为重度子痫前期[3]。子痫前期孕妇不能用其他原因解释者，称子痫。子痫前期和子痫易并发心、脑、肝脏、肾等器官损害，尤其是肾脏损害明显，Scr上升约为正常的2倍，病情严重时由于肾实质损害，Scr可达到正常妊娠数倍，若伴肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转。上述异常大多在产后6周内恢复，个别最迟不超过3个月，产后不留后遗症。

2.3 诊断

急性肾功能衰竭诊断的确立：妊娠期间或产后突然发生少尿或无尿，生化检查提示氮质血症、低钠血症、高钾血症等水、电解质紊乱和代谢性酸中毒即考虑病理产科急性肾功能衰竭。

2.4 治疗

①积极治疗诱发ARF的各种产科疾病，如妊娠高血压综合征，先兆子痫和子痫等，必要时终止妊娠，处理原则：“终止妊娠宁早勿晚，保证母亲生存为主，兼顾婴儿存活”。②血液净化方式的选择急性肾功能衰竭可采用血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）3种方法。普通血液透析在短期内清除大量毒素和水分，易导致血流动力学改变或失衡综合征，不利于胎儿的存活。近年来，CRRT已越来越广泛地应用于各种原因所致的ARF及多脏器功能障碍的治疗，可有效的清除循环中的炎性介质和毒素，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻肺水肿等严重并发症的发生，其疗效优于普通血液透析[1]。该项新技术有很好的血液动力学稳定性，治疗的连续性和床边即可的方便性，并且有广泛的适应证。特别对ICU及CCU多脏器功能损伤的重症监护患者，可床旁进行切实有效的救治。该技术的开展已成为肾脏病学新拓展的一个重要标志。为危重症患者的救治提供了非常重要的、患者赖以生存的内稳定平衡。

[1] 陈孝文,刘华峰.急性肾衰竭[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:320.

[2] 方建红.重度子痫前期并发非少尿型急性肾功能衰竭1例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(14):2786-2787.

[3] 乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:94.