激素依赖溃疡性结肠炎的中医辨治

2011-02-11 04:01马亦旻赵智强
中国中医急症 2011年8期
关键词:槐花溃疡性结肠炎

马亦旻 赵智强

南京中医药大学(江苏南京 210046)

激素依赖溃疡性结肠炎的中医辨治

马亦旻 赵智强△

南京中医药大学(江苏南京 210046)

本文讨论了激素依赖溃疡性结肠炎的中医病因、病机、治疗及配伍用药思路。其基本病因为湿、热、毒、瘀;病机特点与滞相关;治疗以清肠化湿、解毒化瘀、理气运脾为大法。

溃疡性结肠炎 中医病因 病机 治疗

△通信作者

溃疡性结肠炎是一种发生在直肠、结肠黏膜的浅表非特异性炎性病变,病因尚未完全阐明。西医治疗主要以柳氮磺胺吡啶和糖皮质激素等治疗,虽可控制疾病,但长期使用不良反应明显,且存在难以停药、减量及停药后的反跳现象。本病属中医学“腹痛”、“腹泻”、“痢疾”、“便血”等范畴。本文就其中医辨治总结如下。

1 病因病机

激素依赖溃疡性结肠炎病程长,病变范围广,激素依赖性较强,其致病因素与湿、热、毒、瘀密切相关。(1)湿。患者常以腹泻,黏液脓血便为主要表现,苔腻,脉滑;肠镜常见肠黏膜弥散性充血、水肿,且常附着脓性分泌物。湿为阴邪,重浊黏滞,故湿邪所致本病,多缠绵难愈,病程较长;湿邪趋下,故病变部位较下,绝大部分从肛肠下端开始,呈连续性、弥散性分布,逆行向上发展。(2)热。患者以脓血便为主要表现,血色可鲜红,常兼舌质红、苔黄、脉数;肠镜可见肠黏膜弥散性充血,血管纹理模糊易出血,病变处可见多发性浅溃疡或弥散性糜烂。部分患者可见发热、关节红肿疼痛。(3)毒。本病病情顽固,病程冗长,时显时复,极其难治,且临床反复发作;或治病暴戾,少数急性暴发起病,全身中毒症状明显,并有贫血、消瘦与衰竭等;或治病怪异,可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、多发性关节炎、败血症等并发症,这与毒邪致病特点亦相符[1]。 (4)瘀。 患者常表现为腹痛,以下腹部偏左掣痛为多见,亦可涉及全腹,部位固定,部分患者表现为舌质较暗、脉细涩;肠镜常见假息肉及桥状黏膜,结肠袋往往变钝或消失,溃疡愈合瘢痕形成,黏膜肌层肥厚等。患者病程较久,久病入络,气血运行不畅,瘀血阻滞,不通则痛,故表现为腹痛。激素依赖溃疡性结肠炎患者由于病程日久,反复发作,缠绵难愈,多种药物治疗无效,患者常信心陡减,情志不遂,肝气郁结,肝失调达,横逆犯脾,致脾胃气机壅滞,肠腑气机愈益失调,加重湿、热、毒、瘀滞着,故病机中“滞”应为重要因素,以气滞为主,涉及湿着、热郁、毒蕴、瘀滞等。

综上,本病基本病机可概括为湿热或寒湿之邪蕴结肠腑,日久蕴热,夹瘀致毒,复加肝木乘侮、气血失调,气机阻滞愈甚,致使肠络受损,肠腑传导失司,发为本病。

2 治疗研究

溃疡性结肠炎按其临床类型可分为 4型[2]。(1)初发型:无既往史的首次发作。(2)慢性复发型:此类临床最为多见,常表现为发作期和缓解期交替。(3)慢性持续型:症状持续无缓解,间以症状加重的急性发作。(4)急性暴发型:急性起病,全身毒血症状明显,且中毒性巨结肠等并发症多见。由于4型均有湿、热、毒、瘀四大致病因素及滞的病机特点,故以清肠化湿、解毒化瘀、理气运脾为主要治疗大法。本病初发型多以湿邪致病为主,临床多见湿热阻滞,症见腹痛且泻,便下脓血黏液,里急后重等症,治宜清热化湿。方用芍药汤、白头翁汤等加减,可酌加行气活血之品,合“调气则后重自除,行血则便脓自愈”之意,如木香、川芎、败酱草等。慢性复发型及慢性持续型因病程较长,加之情志因素影响,故以肝郁脾虚证、脾肾阳虚证为多。肝郁脾虚常以疏肝理气法为主,同时酌加健脾助运之品。方用痛泻要方加减,调畅气机为先。病程较长,伤及阳气,发为脾肾阳虚者,以温肾补脾法为主,方用四神丸合理中汤加减,可酌加温中散寒、健脾助运之品,但切勿过量温燥,以防伤阴。急性暴发型,瘀毒症状明显,治宜活血化瘀为主,方用少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤、失笑散等加减。可重用化瘀解毒之品,如败酱草、紫草、雷公藤等。如瘀血内停日久,常有气机阻滞,可辅以理气之法,加用调畅气机之木香、川楝子、炒枳实等。慢性复发型及慢性持续型,多见于应用糖皮质激素效果不佳或激素依赖者,可以参照上述证型治疗。激素应用日久,患者机体免疫功能下降,在外来致病因素的作用下,亦可表现为急性暴发,全身毒血症状明显,治宜泻火凉血解毒法为主,方选白头翁汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤等加减,并重用凉血解毒之品,如黄连、秦皮、蒲公英、白头翁、生大黄、生地黄、紫草、炙僵蚕、山慈菇等。

3 病案举例

王某,男性,50岁,2003年7月8日初诊。患者慢性溃疡性结肠炎4年,长期依赖激素灌肠 (泼尼松15mg,每日1次)治疗,并加服结肠丸。稍减用或停用激素则发,症见腹痛,大便挟血与脓液,苔薄,舌质淡红,脉小弦。肠镜查示距肛缘16cm以上肠段广范围慢性溃疡性炎症改变。西医诊断:慢性溃疡性结肠炎。中医诊断:泄泻,证属湿热蕴结,日久酿毒。治宜清肠化湿,凉血解毒。方用生地黄10g,侧柏炭 10g,生槐花10g,地榆炭 10g,防风 10g,拔契 15g,葎草 12g,凤尾草12g,炮姜炭 10g,雷公藤 4g,炙僵蚕 10g,苍耳草 10g。14剂,每日1剂,水煎分2次温服。7月22日二诊:诉结肠丸已停,泼尼松减至10mg灌肠,大便欠成形,每日2次,小腹阵痛,未见脓血黏液。原方加炒淮山药15g,炒白术10g,白芍10g。14剂,每日1剂,水煎分2次温服。服中药期间激素逐渐减量直至停用。于2003年12月23日查肠镜示:无特殊发现,黏膜正常,未见出血点。

按:本案病程已达4年,长期应用泼尼松治疗,激素依赖性较强,激素稍减或停用即复发。考虑病理因素除湿热之外,尚有瘀、毒、滞。治疗可从“肠风”、“脏毒”论治,方选槐花散、地榆丸为基本方加减。上方以生槐花、地榆炭共为君药,地榆炭可清热解毒、收涩止血,药理研究证明其尚有促进免疫的功效[3],生槐花可清肠止血,药理研究证明其可增强毛细血管抵抗力、通透性和脆性,防止微血管出血[4],同时以生地黄清热凉血,侧柏炭收涩止血,防风胜湿止泻,与槐花、侧柏炭共伍,不仅可以引邪外出于气分,又可以入血分而止血以清热凉血化湿,结合解毒、排毒之品,如炙僵蚕、山慈菇、制大黄。由于本病常与免疫功能异常相关,可加入抗过敏、调节免疫中药,如炙僵蚕、苍耳草、雷公藤,拔契等。患者大便常欠成形,加入乌梅以涩肠止泻。偶有腹痛,加芍药缓急止痛。初诊时患者大便夹血见脓液,可以侧柏炭、地榆炭、炮姜炭等炭类药止血,效果较好,三诊时大便夹血症状已除,予以停用。本案尚有以下特点:(1)本虚兼顾。患者未见明显虚证,但考虑患者病程日久,病在肠腑,必伤脾气,故在二诊后即加入炒淮山药、炒白术、炒薏苡仁等健脾益气、实脾止泻。(2)温药的应用。患者一派湿热之象,但在治疗上仍使用了温药炮姜炭,在此取其三功,一为反佐,以防清热药过用损伤脾气;二为温经止血;三为温振脾阳,涩肠止泻。(3)多法合用。本案融清热法、解毒法、行气法、化瘀法、化湿法、温中法、涩肠法等于一炉,意在多法协同,兼顾复杂病机,提高疗效。

[1]赵智强.中医毒邪学说与疑难病治疗[M].北京:人民军医出版社,2010:6.

[2]叶任高.内科学[M].6 版.北京:人民卫生出版社,2004:125

[3]陈国佩,甄汉深,王艳宁.槐花散的炮制研究[J].中药材,1995,18(3):133-135.

[4]曾万玲,宋杰云,曲莉莎,等.地榆丸的药效学研究[J].中国实验方剂学杂志,1998,4(5):38-41.

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