肝阳虚临证探微

孙玉信，高增辉

(1.河南中医学院第三附属医院，河南 郑 州 450008;2.河南中医学院，河南 郑 州 450008)

五脏六腑皆有气血阴阳，五脏六腑之病均有气血阴阳之变，肝脏也不例外，然有关肝阳虚的论述较少，临床应用更少，现就结合临床谈一点认识。

1 肝阳虚温煦不足

肝阳是机体阳气不可分割的一部分，具有阳气的一般功能，诸如温煦作用、卫外作用等，表现在对肝的经脉、周身的筋膜、肝脏的血液具有温煦作用，若肝阳亏虚则肝经、筋膜、肝血失煦，疾病发生。

1.1 肝经失煦

肝的经脉，“起于大趾从毛之际……循阴股，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆”(《灵枢·经脉》)，其功能的正常发挥，不仅需要经气的推动和调控，还需要肝阳的温煦。若肝阳亏虚，肝经失煦，则筋脉卷缩;或寒邪直中肝经，损伤阳气，内传入脏，克伐肝阳，温煦不足，脉络不通，疼痛发生。即“是动则病腰痛不可以俯仰，丈夫溃疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色”。

邱某，女，17岁，以少腹疼痛反复发作1年余为主诉于2010年7月28日初诊。患者诉1年前开始少腹胀痛反复发作，伴下坠感，排气后减轻，大便干，数日一行，月经正常，带下偏多，质偏稀。近几日感冒流涕、口中和，舌淡红苔薄白腻，脉细。2010年4月行右侧腹腔镜卵巢囊肿手术，并有肠黏连病史，诊断为腹痛。处方:桃仁10g，丹皮10g，茯苓15g，大黄(后下)10g，桂枝10g，白芍20g，冬瓜仁30g，生薏仁30g，枳实15g，川朴15g，败酱草15g。5剂水煎服，每日1剂。

二诊(8月4日):服上药感冒愈，少腹疼痛减轻，二便调，末次月经量色可，伴少腹痛，得温缓解。上方去败酱草，加小茴6g、吴萸6g，5剂。

三诊(8月9日):药后少腹疼痛基本痊愈，时有胀满不适、气窜、气聚感，舌淡红苔薄白腻，脉细。上方加柴胡10g、槟榔10g、甘草6g，易枳实为枳壳10g，去大黄，15剂。

按:小腹乃肝脉所过之处，病情反复发作、有下坠感、舌淡、脉细为虚寒之症，大便干、腹痛为浊阻瘀滞所致，由肝阳虚弱，肝脉失煦，筋脉卷缩，脉络不通而发疼痛，治以桂枝茯苓丸。取桂枝通肝阳，加小茴、吴萸以增温通肝脉之力，后以四逆散合桂枝茯苓丸加味巩固治疗，仍不失暖肝疏肝之意。

1.2 筋膜失煦

肝主筋而利关节，“肝主身之筋膜”，若肝阳虚则筋膜失煦，出现筋无所主，关节不利，宗筋失用;或筋膜卷缩，拘急痛疼的病变。《素问·上古天真论》曰:“肝气衰，筋不能动。”《素问·生气通天论》又曰:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”

张某，男，65岁，以“双下肢痛2月”为主诉于2009年3月16日初诊。症见双下肢痛，膝关节明显，伴困胀紧缩感，间断性左肘、肩关节及右手背肿，疼痛部位不定，活动受限，右手指关节变形，眠差，舌质红，苔薄黄稍腻，脉弦有力，诊断为痹证。处方:桂枝15g，白芍20g，知母10g，制附子(先煎)30g，白术30g，制川乌(先煎)15g，防己15g，防风10g，木瓜30g，麻黄15g，鸡血藤30g，甘草10g，生薏仁30g，生姜3片，大枣3枚，蜂蜜30g为引。4剂水煎服，每日1剂。

二诊(3月20日):药后效佳，双下肢酸困感消失，入睡困难、烦躁，大便干，舌淡红，苔腻略黄，脉缓大。上方去生薏仁、防风，加大黄10g(后下)，炒卜子10g，以通腹泻热。

三诊(3月27日):下肢痛减轻，入睡难、易醒，舌质淡红，苔薄白腻，脉大。加炒枣仁20g、川芎10g、徐长卿20g，进一步治疗。

按:患者双膝关节、肩关节、指关节乃筋膜聚集之所，筋为肝所主，之所以被风寒湿邪侵袭，多与肝阳亏虚、卫外无力有关。《素问·生气通天论》云:“阳者卫外而为固也。”《灵枢·百病始生》又曰:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”肝阳虚弱，风寒湿乘虚而入，痹阻筋脉，湿留关节，出现下肢酸困痛疼，关节肿胀，郁久化热，则见大便干、舌苔黄腻，祛风除湿散寒是为正治，以桂枝芍药知母汤加减，取桂枝、制附子温补肝阳，温煦一身之筋膜，使筋膜柔润，即“柔则养筋”，疼痛缓解。当然麻黄、白术、川乌等祛风除湿散寒之功不可抹，而强调桂枝、制附子不仅祛寒，而且对肝阳有温补之功，肝阳对筋膜有温养作用。

1.3 肝血失煦

肝血需要肝阳的温煦才能贮藏有度、通畅不滞。若肝阳虚弱，温煦无力，肝血凝滞，阳虚则寒，寒主凝，浊邪内生，渐为肝着癥积。《素问·阴阳应象大论》:“阳化气，阴成形……寒气生浊，热气生清。”

张某，男，68岁，以右胁下胀伴咽痛1周为主诉于2009年5月6日就诊。患者有胆囊切除及肝内胆管结石手术史。症见右胁下胀伴腹胀，腹不痛，食欲可，眠差，多梦易醒，咽痛咽干，身困乏力，口苦口干，二便调，舌淡红，苔白厚满布，脉弦大有力。CT示:肝占位。处方:柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，川朴15g，杏仁10g，干姜6g，半夏10g，槟榔10g，白蔻仁(后下)10g，生苡仁30g，陈皮10g，甘草6g，黄连6g。5剂水煎服，每日1剂。

二诊(5月20日):药后右胁下胀减轻，检查确诊为胆管细胞型肝癌，因肿瘤大无法手术，保守治疗。症见发热T 38.5℃，多在20时至22时。仍咽干，口干不渴，纳少，眠差，目昏花，舌暗苔白厚腻，脉左弦大有力略数、右细。处方:柴胡15g，槟榔10g，黄芩10g，川朴15g，半夏10g，白芍12g，草果10g，干姜10g，冬瓜仁30g，桃仁10g，生苡仁30g，大黄6g，枳实15g，3剂。

三诊(5月25日):家人代诉，病情同前，照上方柴胡改为30g，去干姜加制附子30g(先煎)。

四诊(6月5日):药后发热退，右胁下胀减轻，舌红苔白厚，脉弦有力但较前小。柴胡改为15g，加壁虎10g、蜈蚣2g，7剂。服药至2009年10月30日，复查CT示:肝脏无明显异常发现，肝功能正常。以上方加减隔日1剂，巩固治疗。

按:肝癌是疑难病证，不仅治疗难且对其病因的认识也见仁见智。本例为肝阳亏虚，肝血失煦，浊邪留滞是其基本病机，浊邪包括湿、痰、瘀、毒等不能正常排出体外的有害物质。治疗以扶阳涤浊为大法，常用药物柴胡、枳壳、白芍、冬瓜仁、生苡仁、桃仁、制附子、干姜、浙贝、壁虎、蜈蚣、制鳖甲、炮山甲、甘草等，随证加减，其中重用制附子，意在温通肝阳。

2 肝阳虚，疏泄不足

疏泄是肝脏的主要功能之一，肝以血为“体”，以气为“用”，肝之阴血为阳气活动的物质基础，升发疏泄为肝之阳气的一种正常生理功能。肝阳既统领肝气又协调肝阴，与脾肾之阳密切相关。

2.1 肝阳虚，疏脾无力

肝之疏泄须以肝血旺、肝阳健共同参与才能完成。正常疏泄能助脾运化，使受纳之水谷得以转化，故《素问·宝命全形论》说:“土得木而达。”

王某，女，62岁，以身、目及小便黄染2月余为主诉于2009年3月9日入我院治疗。1年前曾发病，多方治疗乏效，症见身黄、目黄、小便黄，黄色晦暗，指甲青紫，大便可，饮食不佳，舌质淡，苔白厚腻，脉濡缓。肝功能:ALT 40u/L，AST 59u/L，TBIL 233umol/L，DBIL 166umol/L，GOT 59u/L，GPT 40u/L，TP 68g/L，ALB 38g/L，AKP 110u/L。彩超示:肝硬化伴结节;胆囊体积大，胆囊壁增厚、毛糙;脾大、肋间厚45mm，脾门静脉宽9mm，门静脉管径13mm。有乙肝病史10余年，诊断为黄疸。处方:茵陈40g，猪苓15g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，桂枝6g，郁金15g，黄芩10g，黄连10g，干姜10g，制附子(先煎)30g，葛根20g。4剂水煎服，每日1剂。

3月15日，患者全身皮肤及黏膜重度黄染，双下肢稍瘙痒，舌质淡，苔白，脉濡缓。中药为上方去黄芩、黄连加益母草30g、木瓜30g。上方加减服至3月31日，诉双下肢水肿已消退，瘙痒好转，肝功能好转:A/G 1.33，停用西药。中药为3月9日方加冬瓜仁30g、桃仁10g。服药2周，腹胀基本痊愈，守方继服。

按:若肝阳不足，疏泄不及，脾运化无力，湿浊内停，郁而化热，脘痞食少，腹胀便可，舌淡不渴，苔白腻，脉细。输液不当加重脾湿，有损肝阳，与病无裨而停用。遣方茵陈五苓散合茵陈术附汤使肝阳得补、肝气疏泄，加冬瓜仁、生薏仁、桃仁化解湿邪积聚，以顺气机。此证有脾阳虚，但不能忽视肝阳虚的存在，用药选加桂枝、制附子。

2.2 肝阳虚，浊邪停胃

肝之经脉挟胃属肝络胆，肝阳虚，疏土(脾胃)无力，胃阳不足，浊(痰饮)邪内停，升降失常，气机阻滞，出现胃痛呕恶等病证。

李某，女，53岁，以胃痛时作20余年为主诉于2006年8月31日初诊。发作时胸口憋闷胀痛，喜按，胃痛甚时向两胁、颈项两侧放射，噫气，浑身困倦，如绳捆样，手足发凉，生气时易作，多在凌晨发作，输液后加重，纳眠可，二便调，口时干苦，舌质淡暗，苔薄白，脉弦，诊断为胃痛。处方:吴茱萸10g，党参10g，半夏15g，丁香6g，桂枝10g，白芍10g，黄芩10g，甘草6g，五灵脂10g，良姜10g，香附15g，生姜30g为引。3剂水煎服，每日1剂。

二诊(9月4日):服上药效可，诸症减轻，说话多时舌头痛，舌质淡苔薄白，脉滞，上方去黄芩，加陈皮10g、茯苓30g。后告知，服上药基本痊愈。

按:患者胃痛喜按，多在凌晨发作，舌质淡暗，为阳虚之象，胃痛甚时向两胁、颈项两侧放射，心如箍、憋闷等，系肝经“挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系”，证为肝阳虚，浊邪停胃是其基本病机。故方中以吴茱萸为君，味辛苦，性大热，辛开苦降，暖肝降浊，肝阳振则浊阴自降;重用生姜，温胃化饮，胃阳复则寒饮自化;党参益气补脾而固本，与脾胃阳虚之证有别，药选吴茱萸、桂枝。

2.3 肝阳虚，肾阳受累

肝肾水木相生，肾之阴精化生肝血，而且肾阳亦能助肝阳，即肝肾同源。若肝血或肝阳不足，日久可累及肾阴或肾阳，即子盗母气。

潘某，女，36岁，以少腹疼痛5年余为主诉于2009年12月23日初诊。5年前曾药物流产2次，期间受凉后出现小腹疼痛，得温则舒，受风后头晕，双膝发酸，温后好转，月经量少，色红，带下多，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔白，脉细，诊断为腹痛。处方:生地15g，山萸肉10g，茯苓15g，丹皮10g，生山药30g，泽泻10g，制附子6g，肉桂6g，白敛10g，车前草30g，小茴6g，补骨脂10g。5剂水煎服，每日1剂。

二诊(12月28日):服上药少腹疼痛略减，眠差，醒后不易入睡，上方加炒枣仁15g，7剂。

三诊(2010年1月4日):服上药仍少腹痛，坐久则腰酸，眠差，口唇干，舌脉同前。处方:艾叶10g，阿胶(烊化)10g，吴萸6g，川芎10g，党参15g，干姜10g，麦冬10g，半夏10g，当归15g，白芍20g，肉桂6g，甘草6g。7剂水煎服，每日1剂。

四诊(1月11日):服上药少腹痛大减，夜眠好转，舌质红，苔黄腻，脉缓有力。上方去麦冬，加冬瓜仁30g、生薏仁30g，巩固治疗。

按:患者产后受寒导致腹痛、双膝发酸，证属肝肾阳虚，初以肾气丸为主，效果欠佳;后考虑少腹痛应为肝阳虚衰，日久累及肾阳虚所致，治以《金匮要略》中的温经汤，重用吴茱萸其意仍在于“其人内有久寒”，用之温肝阳而散寒止痛，少腹里急得愈。

以上可以看出，肝阳虚是客观存在的，但有关肝阳虚的特异症状、证型标准，仍有待于进一步探讨，对于扶助肝阳的药物也需要进一步认识。